La malattia di Parkinson fu descritta in modo completo per la prima volta, nel 1817, da un medico inglese, il dr. James Parkinson. Nacque nel 1755, figlio di un chirurgo farmacista visse in un villaggio situato all’epoca in vicinanza di Londra, Shoreditch, dove morì all’età di 69 anni. Parkinson era un medico dai molteplici interessi, eclettico. Oltre ad interessarsi di medicina aveva pubblicato testi di chimica e di paleontologia. L’aspetto più interessante è quello concernente la sua attività politica svolta durante la Rivoluzione Francese e negli anni immediatamente successivi. Aveva fatto parte di società o, potremmo definirli, di partiti che propagandavano le idee liberali in difesa dei diritti dei cittadini. Negli anni 1793-1795, all’età di 37-40 anni, scrisse almeno una dozzina di pamplhets polemici contro il potere costituito, in una epoca di restaurazione, ed usò lo pseudonimo di "old Hubert" per sfuggire alla repressione allora imperante in Inghilterra contro le idee progressiste provenienti d’oltre Manica.

All’età di 62 anni scrisse il famoso libro sulla "paralisi agitante" o "shaking palsy" che è basato sull’osservazione personale di sei malati parkinsoniani. Riteniamo che la figura del dr Parkinson sia perfettamente corrispondente a quello che dovrebbe essere la persona del medico che cura il malato parkinsoniano: notevole capacità di osservazione e particolare sensibilità alle problematiche del malato. Infatti, James Parkinson aveva identificato la malattia in alcuni soggetti soltanto guardandoli come si muovevano ed agivano, senza visitarli, cioè a dire era stato in grado di porre la diagnosi sulla base di una attenta valutazione del comportamento del malato, come camminava o si sedeva su di una panchina del giardino situato davanti alla sua casa. Inoltre, in considerazione del suo passato politico sociale, era sicuramente attento a quella che potremmo definire la personalità complessiva del parkinsoniano, le sue abitudini, i suoi sentimenti, il suo carattere.

La caratteristica principale della malattia di Parkinson è rappresentata da una alterazione del movimento volontario ed automatico, per cui tutti i movimenti diventano più lenti (bradicinesia) o difficili da iniziare (acinesia). Le formazioni anatomiche, che permettono una normale motilità e che sono alterate nella malattia di Parkinson, costituiscono nel loro insieme i Gangli della base (Figura 1). Nei Gangli della base distinguiamo lo Striato, il Globo Pallido, Il Nucleo Sottotalamico e la Sostanza Nera.

Lo Striato costituisce la stazione di arrivo, ove giungono tutte le informazioni, dalla corteccia cerebrale, necessarie per potere eseguire il movimento che andiamo a fare. Queste informazioni sono le più svariate, e provengono dalla vista, dal tatto, dalle posizioni assunte dal corpo e così via.

Il Globo Pallido, ed in particolare il suo segmento interno, rappresenta la stazione di partenza, da dove escono tutte i comandi utili all’esecuzione dei movimenti e che vanno ad influenzare la corteccia. Si realizza così un circuito che è definito "circuito motorio"

Tra lo Striato ed il Globo Pallido esistono stazioni intermedie, una di queste è il Nucleo Sottotalamico, ove le informazioni vengono sottoposte a controllo, verifica ed integrazione sempre al fine di rendere il movimento adeguato al proprio scopo, con la spesa della minore energia possibile.

La Sostanza Nera, che si trova, come vedete, un po’ al di fuori dal circuito motorio, esercita la sua azione di controllo direttamente sullo Striato e quindi sul circuito motorio, attraverso un meccanismo persistente e continuo per la facilitazione e l’attivazione del movimento.

Voi potete capire pertanto che una alterazione in qualunque parte di questo circuito determini una modificazione della normale motilità, ed è quanto si verifica nella malattia di Parkinson a causa della riduzione della popolazione cellulare costituente la Sostanza Nera, ed è quanto si verifica in una altra malattia neurologica la Malattia di Hungtington, caratterizzata da movimenti involontari patologici simili ai tics, ove la lesione principale è a carico dello Striato.

Caratteristiche del tremore essenziale e del tremore parkinsoniano

La caratteristica principale sulla quale si base la diagnosi differenziale tra tremore parkinsoniano e tremore essenziale, sta nel diverso modo di comportarsi del tremore in rapporto al movimento o al riposo del segmento interessato dal tremore stesso. Ad esempio quando il malato è seduto su di una sedia il tremore della mano diventa evidente nel parkinsoniano ed è assente nel caso di tremore essenziale: Quando la mano viene usata per una qualsiasi attività invece il tremore parkinsoniano scompare, ad esempio nell'utilizzo delle posate, mentre diventa evidente quello del tremore essenziale. Un altro elemento che orienta immediatamente la diagnosi è la presenza di un tremore delle corde vocali durante la formulazione di parole che conferisce alla voce una tonalità belante, sintomo questo quasi esclusivo del tremore essenziale. Infine l'associazione di tremore del capo e di voce belante è tipico del tremore essenziale. Queste caratteristiche non sono purtroppo sempre presenti, ma è sufficiente fare riferimento alle caratteristiche sopra descritte per potere porre una diagnosi corretta.

La malattia di Parkinson viene definita come una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale. Questa qualificazione (degenerativa) non deve spaventare, perché non vuole avere un significato di connotazione negativa, ma riflette semplicemente l’ignoranza della scienza medica sull’origine della malattia. Il termine degenerativo intende anche un’evoluzione lenta e progressiva e caratteristicamente, la perdita di alcuni gruppi di cellule cerebrali o di alcune specifiche strutture nervose tra loro collegate.

Infatti, nella malattia di Parkinson una particolare struttura del cervello, la sostanza nera, va incontro ad un processo degenerativo che determina la perdita progressiva delle cellule nervose che la compongono. Queste cellule producono una sostanza, la dopamina, per cui si viene a realizzare una grave carenza della stessa. La sostanza nera viene così chiamata perché è visibile ad occhio nudo, presentandosi più scura rispetto al restante tessuto nervoso che la circonda e questo è dovuto al fatto che le cellule che la compongono contengono un pigmento la neuromelanina. Quando si verifica una perdita considerevole di cellule, come avviene nella malattia di Parkinson, si osserva che la colorazione brunastra viene ad essere perduta.(Figura 2). La dopamina è il neurotrasmettitore fondamentale perché l’attività motoria possa esplicarsi rapidamente ed armonicamente. Con il termine neurotrasmettitore ci si riferisce a tutte quelle sostanze che vengono rilasciate da una cellula nervosa e che vanno a stimolare o a inibire un’altra cellula, con cui ha un contatto, trasferendo così un’informazione. La dopamina che si forma nei neuroni della Sostanza Nera va a stimolare ed a mettere in funzione un insieme di strutture nervose situate alla base del cervello, definite come Gangli della base (Figura 1), che potremmo considerare come il "motore" del cervello per quello che concerne tutta la nostra attività motoria.

Negli animali da esperimento, la mancanza o una notevole diminuzione della dopamina porta ad una riduzione dell’attività motoria automatica, rigidità muscolare, lentezza nell’esecuzione dei movimenti volontari e tremori. Ed è proprio tutto quanto si osserva nel malato parkinsoniano.

La dopamina si forma nel nostro organismo, in particolare nelle cellule nervose della sostanza nera, a partire dalle proteine che vengono assunte con il cibo. Le proteine sono costituite da aminoacidi, uno di questi aminoacidi è la L-Dopa, che può considerare il precursore della dopamina, infatti, la dopamina si forma dalla L-Dopa. La dopamina può essere somministrata all’uomo per via endovenosa, ma non penetra nel cervello, perché vi è una specie di barriera tra il sangue ed il cervello che impedisce questo passaggio. La L-Dopa è invece in grado di passare questa barriera (la barriera ematoencefalica), perciò si è pensato di dare al malato parkinsoniano la L-Dopa, che come abbiamo visto è il precursore della dopamina. E questa fu la grande scoperta della terapia della malattia avvenuta all’incirca 30 anni fa. Infatti, questa sostanza, che è contenuta nei due farmaci più venduti nel mondo, il Madopar ed il Sinemet, ha determinato un notevole miglioramento della qualità della vita dei parkinsoniani, essendo in grado di combatterne al meglio i sintomi ed ha portato ad un allungamento della vita.

Con questo termine ci si riferisce a movimenti involontari, che si sovrappongono ai normali movimenti degli arti, per questo ad esempio un malato che vuole afferrare un oggetto posto su di una tavola esegue il movimento associandolo ad altri che determinano una strana movimentazione delle dita delle mani, della mano stessa o del braccio. Questi movimenti possono essere discreti e limitati alle dita della mano o del piede o interessare altri segmenti il braccio, la gamba, avere un’ampiezza modesta o assai notevole. Nel primo caso si parla di movimenti coreici, nel secondo caso di movimenti ballici.

Queste ipercinesie occorrono nella fase scompensata della malattia, e compaiono di solito dopo 15/60 minuti dall’assunzione di una dose di levodopa, durano per alcune ore, da uno a tre. Quando il numero di somministrazioni di levodopa è elevato (5 o più), può accadere che le ipercinesie siano presenti in concreto tutta la giornata per cessare alcune ore dopo l’assunzione dell’ultima dose del giorno

Questo tipo di ipercinesia viene definita anche come ipercinesia di picco dose, perché compare e corrisponde al momento di massimo livello ematico della levodopa e al massimo effetto della stessa levodopa.

Le ipercinesie possono verificarsi durante la fase d’ascesa del livello ematico della levodopa, o durante la fase di discesa. Queste ipercinesie sono definite di inizio e di fine dose. Le ipercinesie di inizio dose compaiono 15-30 minuti dopo l’assunzione della dose di levodopa, durano da pochi minuti ad un massimo di 30 minuti, e scompaiono quando il malato passa dalla fase off a quella on, sono quindi ipercinesie che annunciano che sta per verificarsi il passaggio dalla fase off a quella on. Le ipercinesie di fine dose compaiono quando sta per finire l’effetto sintomatico della dose precedentemente assunta, hanno breve durata, e predicono il passaggio dalla fase on alla fase off.

Queste ipercinesie sono la conseguenza dell’attivazione del sistema dopaminergico da parte della levodopa, e non solo. Non si osservano nelle fasi iniziali di malattia e per tutto il periodo della fase compensata, ma compaiono dopo molti anni, di solito non prima di cinque anni, nella maggioranza dopo 10 anni dall’ inzio della malattia.

Le fluttuazioni motorie consistono in variazioni importanti dello stato di autonomia del paziente durante la giornata. Esse compaiono dopo alcuni anni di malattia, mediamente il 30% dopo 5 anni e l’80% dei pazienti dopo 10 anni presentano le manifestazioni della cosiddetta fase scompensata della malattia, consistenti per l’appunto in fluttuazioni motorie ed ipercinesie (di queste si parla nel paragrafo precedente) Fanno parte delle fluttuazioni motorie: 1) l’acinesia del risveglio, e l’acinesia notturna, 2) l’effetto fine dose 3) il fenomeno on-off.

• L’acinesia del risveglio: quando il malato, al mattino, dopo il sonno notturno, si leva da letto, si rende conto che la sua capacità di esercitare una qualsiasi attività è difficoltosa, impiega più tempo a lavarsi, radersi, e nota che per esempio ricompare il tremore, che era assente durante il resto della giornata. L’assunzione della prima dose del giorno porta alla scomparsa di questi sintomi ed il malato si sente di nuovo in forma e riesce a muoversi bene. L’acinesia notturna è lo stesso fenomeno che compare durante le ore della notte.
  
  

• L’effetto di fine dose: il malato si rende conto che l’effetto della medicina, ad esempio della compressa di Sinemet assunta alle ore 16, sta per finire dopo circa tre ore, e vale a dire intorno alle 19. Per fare un semplice paragone è come se un’autovettura venisse a trovarsi in difetto di carburante per cui perde i colpi e rallenta la sua andatura. E’ quello che avviene nel malato parkinsoniano, che nota la ricomparsa parziale o completa della sua sintomatologia parkinsoniana: i movimenti si rallentano, ricompare il tremore ad un arto, il timbro della voce si modifica ecc. L’assunzione della successiva pillola, quella delle 20 determina un miglioramento che si realizza di solito dopo mezzora. Ecco qui un chiaro esempio di fluttuazione che può ripetersi più volte durante il giorno in rapporto alle singole dosi della medicina.
  
  

• Il fenomeno on-off: è in un certo senso l’esaltazione dell’effetto di fine dose, è caratterizzato da variazioni della prestazione motoria, più rapide, più brusche e violente, per cui il malato passa da una fase on, nella quale è completamente autonomo, in grado di gestire tutte le attività della vita quotidiana, alla fase off, nella quale è più o meno bloccato, incapace di compiere atti semplici come levarsi da letto e dipende in tutto o in gran parte dall’aiuto degli altri. Altra caratteristica del fenomeno on-off è quello di essere imprevedibile, all’opposto di quanto avviene per l’effetto di fine dose che è prevedibile, in quanto come abbiamo visto appena, sopra è sempre in rapporto all’assunzione di una dose del farmaco.
  
  

Tutte queste fluttuazioni si verificano dopo molti anni di malattia e di trattamento con levodopa e costituiscono insieme alle ipercinesie i disturbi principali della fase scompensata della malattia o "sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa".

Le fluttuazioni rappresentano una modificazione della risposta alla terapia; perché questa alterata risposta si verifichi dopo anni di terapia è ancora oggetto di discussione. Un elemento importante è la progressione della malattia, che provoca una progressiva perdita delle cellule nervose della sostanza nera, e determina una ulteriore modificazione della funzione del sistema di controllo motorio. Cioè la malattia dopo molti anni si è aggravata, anche se apparentemente negli anni precedenti era stabile, infatti, le condizioni del malato apparivano stabili per quegli anni; e quindi il substrato anatomico e la sua funzione sono completamente diversi oggi rispetto a quelli, che erano, all’esordio della malattia. Le cellule nervose sono notevolmente ridotte in numero per cui è ridotta la capacità di immagazzinare la dopamina; in questa situazione pertanto la dopamina non viene rilasciata in maniera continua in modo da permettere una azione fluida e costante, ma viene prodotta e rilasciata in modo ripetitivo ad intervalli in rapporto alla singola assunzione di levodopa che permette il formarsi della dopamina a livello del cervello.

I farmaci dopaminoagonisti, definiti anche dopaminoagonisti diretti rappresentano una classe di medicine che hanno alcune caratteristiche comuni, anche se presentano aspetti differenti.

Voi tutti sapete che la sostanza più importante per la terapia della malattia di Parkinson è la levodopa, che, assunta per bocca, passa nello stomaco, da qui arriva nell’intestino dove viene assorbita, va poi nel sangue e dal sangue entra nel cervello, dove è trasformata in dopamina. La dopamina è il mediatore chimico, che va a stimolare il sistema di controllo dei nostri movimenti e permette quindi una attività motoria normale.

I farmaci dopaminoagonisti sono anche loro assunti per bocca e seguono la stessa strada della levodopa fino ad arrivare al cervello, ma all’opposto della levodopa, che deve essere trasformata dalle cellule nervose in una altra sostanza (la dopamina) per potere avere un effetto terapeutico, i dopaminoagonisti vanno a stimolare direttamente (di qui il nome di dopaminoagonisti diretti) lo stesso sistema di controllo e cioè i Gangli della base. In particolare la loro azione si effettua attraverso il recettore dopaminergico, che è una zona specializzata della cellula nervosa, alla quale la dopamina stessa ed il farmaco dopaminoagonista si devono legare per poter agire.

E’ pertanto evidente che il meccanismo d’azione dei dopaminoagonisti è differente da quello della levodopa

Un’altra caratteristica che li differenzia dalla levodopa è la maggior durata dell’emivita plasmatica, vale a dire del tempo di permanenza del farmaco nel sangue, infatti, la levodopa ha un’emivita di 1 ora e mezza, mentre i dopaminoagonisti hanno una emivita che varia da un minimo di 6-8 ore per la bromocriptina ad un massimo di più di 20 ore per la pergolide e di 60 ore per la cabergolina. Questo vuol dire che almeno in teoria il dopaminoagonista può essere somministrato durante la giornata un massimo di tre volte; per la cabergolina, la cui azione è molto lunga, è sufficiente una sola somministrazione giornaliera.

I principali farmaci dopaminoagonisti oggi disponibili nelle nostre farmacie sono:

• bromocriptina (Parlodel alle dosi di: 2,5-5-10 mg)
• lisuride (Dopergin alle dosi di 0,2-0,5-1 mg)
• pergolide (Nopar alle dosi di 0,05-0,250,1 mg)
• ropinirolo (Requip alle dosi di 0,25-0,50-1-2-5 mg)

Altri due farmaci dopaminoagonisti sono stati usati per la malattia di Parkinson, ma non sono disponibili in Italia: la cabergolina ed il pramipexolo.

L’uso dei dopaminoagonisti è stato riservato nel passato alla terapia della malattia, quando la levodopa perdeva di efficacia o quando comparivano gli effetti del trattamento cronico con la levodopa. Attualmente si ritiene che il dopaminoagonista abbia la capacità di esercitare una azione neuroprotettiva, il che significa che possa rallentare la progressione della malattia. Si pensa anche che, se somministrato fin dall’esordio della malattia, sia in grado di attenuare e ritardare la comparsa degli effetti collaterali provocati dalla levodopa. Pertanto molti studiosi, ma non tutti, sono del parere che i dopaminoagonisti debbano essere dati al malato subito, appena compaiono i primi sintomi di malattia. Un punto definitivo e fermo su questa questione (iniziare la cura della malattia di Parkinson con la levodopa o con i dopaminoagonisti) potrà essere fatto e raggiunto solo dopo che studi in corso, che esplorano proprio questo problema, saranno terminati. A questo momento ci si potrebbe porre la domanda: Quale comportamento seguire? Per avere una risposta a tale quesito vedi domanda: "Con quali medicine incominciare la cura del Parkinson?".

Questa è una delle più frequenti domande che vengono rivolte allo specialista perché il malato ed i suoi familiari sperano di potere avere buone notizie in ispecie per quanto concerne la terapia.

Rispondere a questa domanda non è facile, infatti, le ricerche sono sempre in corso in tutte le nazioni del mondo ad alto livello scientifico, purtroppo non è sempre possibile dare delle informazioni soddisfacenti, la ricerca procede per piccoli passi e fornisce tanti piccoli tasselli diversi che messi insieme permettono il miglioramento delle nostre conoscenze.

Per quanto concerne la terapia le scoperte importanti si realizzano di solito solo con lunghi intervalli. A questo proposito ricordo che la prima sostanza realmente utile per la cura della malattia, la L-Dopa, fu scoperta alla fine degli anni 70, dovettero poi passare più di 10 anni per individuare un’altra sostanza efficace, la bromocriptina.

Negli ultimi dieci anni numerose nuove sostanze terapeutiche sono state individuate per merito delle ricerche farmacologica, pertanto oggi lo specialista ha a sua disposizione diversi farmaci (Sinemet, Madopar, Parlodel, Dopergin, Nopar, Requip, Mantadan), che, variamente combinati tra loro, sono in grado di combattere efficacemente i sintomi della malattia. Altri medicamenti entreranno in commercio entro breve tempo e numerose altre sostanze sono sotto sperimentazione animale e potranno diventare utili per il malato.

La ricerca rimane in ogni modo l’unico strumento valido per il progresso delle nostre conoscenze, per risolvere i numerosi quesiti tuttora aperti, ne ricordiamo soltanto alcuni: come guarire dalla malattia ? come prevenirla? Qual è la causa?

Una scoperta alquanto recente è stata l’individuazione del gene responsabile della malattia in alcune famiglie sia in Italia sia in Grecia ed in Giappone. E’ doveroso segnalare che questa scoperta non risolve il problema della causa della malattia, poiché i geni scoperti fino ad oggi sono almeno tre, e ciò dimostra che siamo di fronte ad affezioni diverse, anche se apparentemente molto simili. E’ importante ricordare che questi geni non sono stati rinvenuti nei casi sporadici, cioè in quei casi in cui non esiste familiarità, e questo è un altro elemento dimostrativo che non tutti i quadri parkinsoniani hanno la stessa origine. Quest’insieme d’osservazioni sta a significare quindi che quadri simili di tipo parkinsoniano possono essere la conseguenza di cause diverse.

Una delle domande che più di frequente vengono rivolte allo specialista neurologo è se la malattia di Parkinson è ereditaria (nel timore di potere trasmettere la malattia ai propri figli, o, per paura di poterla ricevere dal proprio genitore).

Una premessa necessaria è ricordare che la causa della malattia è tuttora sconosciuta: le ipotesi principali sulla sua origine sono quella tossica e quella genetica. Numerosi studi sono stati compiuti e numerosi altri sono in corso al fine di chiarire l’ereditarietà della malattia.

La risposta che va data è necessariamente articolata, infatti, esistono argomenti a favore dell’ipotesi ereditaria, così come vi sono argomenti contrari. Consideriamo dapprima gli argomenti a favore.

1. La frequenza con la quale si rileva nella famiglia di un soggetto parkinsoniano la presenza di un altro familiare colpito dalla stessa affezione è all’incirca il 15-18%, e cioè assai superiore a quella della casualità, considerato che la frequenza della malattia nella popolazione generale è dell’1-2 per mille. Questo rilievo potrebbe indicare che esiste in qualche modo una predisposizione familiare alla o ai diversi fattori causali della malattia. In altre parole esisterebbe una suscettibilità, geneticamente determinata, alle vere cause che provocano la malattia, per ipotesi a cause tossiche. Quindi si dovrebbe concludere che elementi genetici concorrano all’insorgenza della malattia. Quali siano questi elementi non è ancora possibile dirlo, anche se numerosi studi sono in corso per cercare di dare una risposta a queste domande. 2. L'ipotesi che la malattia possa avere un’origine genetica è supportata anche da un certo numero di studi che hanno identificato il gene della malattia in alcune famiglie, una di origine italiana e tre di origine greca. Più recentemente è stato individuato un altro gene in un’altra famiglia, in Giappone; in questa famiglia la trasmissione del gene e quindi della malattia avveniva in modo diverso, secondo regole diverse da quelle osservate per le altre famiglie, italiana o greche. Il gene giapponese era inoltre situato in un cromosoma diverso da quello osservato nelle altre famiglie. Queste osservazioni dimostrano che quadri clinici simili, e nel caso di cui ci occupiamo, un quadro parkinsoniano familiare può essere la conseguenza di alterazioni genetiche diverse e quindi rappresentare in realtà affezioni diverse. Un’altra importante considerazione da farsi è che la malattia parkinsoniana, in tutte queste famiglie, per le quali è stata chiaramente dimostrata un’ereditarietà, presenta caratteristiche diverse da quelle della malattia tipica, sporadica, non ereditaria. Infatti, l’età di esordio è più precoce, la progressione del decorso è più rapida e spesso si associano sintomi che non sono tipici della malattia quali la demenza. Tutto ciò dimostra che con ogni probabilità le forme per le quali è chiaramente dimostrata un’ereditarietà rappresentano una varietà, o comunque una forma particolare di malattia, indipendente e separata dalla forma idiopatica o tipica.

Passiamo ora considerare gli argomenti contrari all’origine ereditaria.

1. Uno studio condotto su coppie di gemelli monoovulari od omozigoti, nelle quali uno dei fratelli presentava la malattia di Parkinson, ha dimostrato che assai raramente l’altro fratello o sorella erano colpiti dalla stessa affezione. Se teniamo presente che i gemelli uniovulari possiedono lo stesso patrimonio genetico, è assai difficile comprendere come una malattia genetica possa essere presente in uno dei gemelli ed essere assente nell’altro. Pertanto questa dimostrazione è un argomento forte contro l’origine genetica della malattia anche se non assoluto.

2. Infine è interessante ricordare che i geni, fino ad oggi identificati e responsabili delle forme ereditarie, non sono rinvenibili nei soggetti che presentano la forma sporadica di malattia. Sulla base di queste ultime due ultime argomentazioni si dovrebbe concludere che la malattia non è ereditaria.

Il problema come si vede è complesso, e potrà trovare una soluzione definitiva solo quando saranno chiariti al meglio i fattori causali e patogenetici; la nostra opinione personale è che esistono diverse forme di malattia di Parkinson, alcune delle quali familiari, che rappresentano una minoranza, altre sporadiche, per le quali è anche possibile pensare all’esistenza di fattori genetici predisponenti.

Il problema dei rapporti della depressione con la malattia di Parkinson presenta vari aspetti.

Non è infrequente, all’esordio della malattia, che i parenti, e non solo loro, ma anche il medico curante, ritengano che il malato sia depresso e che tutta la sintomatologia presentata sia la conseguenza della depressione del tono dell’umore. Può succedere quindi che un soggetto parkinsoniano venga trattato con farmaci antidepressivi per un periodo, a volte anche lungo, prima che venga posta la corretta diagnosi di malattia parkinsoniana. Quest’errore è reso possibile poiché alcuni sintomi sono comuni a tutte e due le condizioni; infatti, la mimica di un soggetto parkinsoniano ricorda quella del melanconico, così come il depresso presenta spesso una gestualità ridotta che ricorda l’acinesia del parkinsoniano. D’altra parte può verificarsi anche l’opposto e in altre parole che un soggetto depresso sia considerato parkinsoniano e come tale trattato. La diagnosi può non essere facile e richiede una notevole esperienza da parte dello specialista ed un’attenta osservazione del malato; talora l’unico elemento dirimente è la risposta alla terapia farmacologica: l’antidepressivo sarà efficace nel malato depresso, mentre la L-Dopa, farmaco principe nel trattamento della malattia di Parkinson, sarà efficace nel soggetto parkinsoniano, mentre non sarà possibile il contrario.

La depressione, o meglio la distimia come oggi si suole definire il disturbo dell’umore del malato parkinsoniano , è alquanto frequente, si calcola che all’incirca un terzo dei malati abbiano una flessione del tono umorale. Questa depressione in alcuni casi è d’ordine reattivo, è cioè la conseguenza della conoscenza del proprio stato di malattia e delle sensazioni somatiche indotte dal processo morboso: il malato si rende conto che ha delle difficoltà motorie che gli impediscono un’attività normale, che ha una condizione di malattia cronica che lo porterà ad avere una disabilità, avverte che qualcosa è mutato nel suo organismo, e tutto ciò ha un effetto depressogeno. In questa situazione è sufficiente il miglioramento delle condizioni cliniche, ottenuto con un adeguamento del trattamento farmacologico, perché il tono dell’umore migliori anch’esso.

Altre volte la depressione non è la conseguenza d’alcun fattore esterno, si tratta cioè di una depressione primaria; in questa condizione sarà necessario uno specifico trattamento antidepressivo.

Un altro quesito infine è quello dei rapporti tra depressione e malattia di Parkinson: la depressione fa parte del quadro clinico della malattia? In altre parole ci si potrebbe porre la domanda: il processo morboso, responsabile delle manifestazioni motorie tipiche della malattia, provoca allo stesso tempo la flessione del tono dell’umore, depressione ed ansietà? Secondo un’ipotesi unitaria si potrebbe asserire che le manifestazioni depressive sono la conseguenza dell’alterazione biochimica principale della malattia di Parkinson, la carenza di dopamina, e fanno parte pertanto della sintomatologia parkinsoniana. Infatti un particolare settore del cervello, il sistema limbico, che elabora l’affettività, utilizza anch’esso la dopamina quale neurotrasmettitore, vale a dire quella stessa sostanza che è carente nel cervello del parkinsoniano ed è alla base della fenomenologia parkinsoniana.

Esiste inoltre un’ipotesi biochimica della malattia "depressione" che riconosce come momento importante nell’origine delle manifestazioni depressive una deficienza di dopamina.

In conformità a queste considerazioni si dovrebbe concludere, che la depressione è parte integrante del quadro clinico della malattia parkinsoniana, anche se non sempre presente.

D’altra parte vi sono pareri discordi e non si è ancora raggiunto un parere univoco nella comunità scientifica su questo punto, per cui saranno necessarie altre ricerche

L’esperienza clinica permette di rilevare che in alcuni casi la terapia antiparkinsoniana, di per sé, è in grado di migliorare, sia i disturbi motori, che la depressione, mentre in altri casi è necessaria l’associazione di un farmaco specifico antidepressivo per ottenere un cambiamento del tono dell’umore, venendo a confermare quindi l’esistenza di condizioni depressive di diversa origine nel soggetto parkinsoniano.

Un ultimo quesito importante, che viene spesso sollevato dai pazienti e dai parenti è quello dell’influenza delle condizioni psichiche ed in particolare della depressione e dell’ansietà sulla fenomenologia parkinsoniana o sulla comparsa di sintomi che possono sembrare strani. Non è infrequente osservare che un malato ha delle grosse difficoltà ad eseguire compiti od azioni anche semplici in certi giorni ed in altri invece non ha quelle difficoltà, oppure è possibile che una cattiva notizia peggiori il quadro clinico, ed infine può accadere che una condizione di stress faciliti la comparsa di movimenti involontari patologici, le cosiddette discinesie.

Queste osservazioni, come altre simili o analoghe, generano il sospetto nei parenti che il malato voglia attirare l’attenzione su di se o faccia apposta, oppure che gran parte della fenomenologia presentata dal paziente sia di natura psicologica. La verità e’ un’altra, e bisogna tenere conto di un fatto elementare: le nostre condizioni psicologiche, in particolare il nostro stato umorale influenzano tutte le attività del cervello, comprese quelle che governano i movimenti. Pertanto l’ansietà e la depressione possono realmente indurre un peggioramento dell’acinesia, dei tremori, ma questo peggioramento non è dovuto al progredire della malattia, quindi non richiede una modificazione della terapia antiparkinsoniana, ma solo un trattamento antiansioso o antidepressivo con tutti i mezzi a nostra disposizione, dalla rassicurazione alla somministrazione di farmaci ad hoc.

Una prima risposta di carattere generale è: l’alimentazione del parkinsoniano non differisce da quella del soggetto normale e deve comprendere tutti gli elementi necessari, dalle proteine, agli zuccheri ed ai grassi, oltre naturalmente alle vitamine. Gli alimenti devono essere variati e rispettare le quantità necessarie al singolo individuo. Non bisogna porsi dei problemi soprattutto nella fase iniziale di malattia. L’unico consiglio che si possa dare al malato parkinsoniano è quello di abituare il proprio intestino ad alimenti ricchi di fibre (legumi, verdure, insalate, prugne etc.) fin dall’esordio della malattia, bere liquidi in abbondanza (acqua almeno otto bicchieri) perché da questo tipo di dieta ne ricaverà un sicuro vantaggio, considerata l’alta frequenza con la quale si stabilisce una stitichezza particolarmente ostinata nel decorso della malattia.

Diverso è il discorso quando ci si trova nella fase scompensata della malattia, ed è solo in questa fase che può essere indicata una dieta aproteica (per ulteriori spiegazioni vedi la domanda "Quando si devono prendere le medicine? È Vero che non si devono mangiare le proteine per facilitare l’azione dei farmaci?"). Una osservazione alquanto frequente è la perdita di peso che si verifica nel decorso della malattia, ed in particolare nelle sue fasi avanzate. Questo è dovuto a diversi fattori. Il parkinsoniano spesso limita la propria ingestione di alimenti, riduce i cibi voluttuari, quali caffè e vino, ed adotta questo comportamento perché pensa di evitare ogni causa tossica, o comunque di alterazione di un equilibrio, e quindi ritiene di aiutare il proprio organismo a meglio affrontare la malattia. Una modesta riduzione di peso non va considerata negativamente e per molti persone rappresenta un vantaggio. La riduzione dell’apporto alimentare altre volte è provocato da un depressione del tono umorale. La depressione si caratterizza infatti con una perdita dell’appetito. In questo caso è chiaro che bisogna curare la depressione. Altre volte ancora la riduzione dell’alimentazione è provocata dalle difficoltà che la malattia determina nei processi di masticazione, deglutizione e manipolazione dei cibi. In questa situazione è necessaria una accurata assistenza e ricorrere a sostanze altamente nutritive, integratori proteici, supplementi di vitamine e di calcio. Poiché è dimostrato che l’effetto dei farmaci antiparkinsoniani migliora il processo di masticazione e deglutizione sarà opportuno riconsiderare la terapia con levodopa o con dopaminoagonisti e raccomandare di alimentarsi solo quando vi è evidente l’effetto terapeutico.

Le risposte sono diverse in rapporto allo stato di gravità della malattia, alle condizioni del paziente ed alla durata della malattia; possiamo distinguere due situazioni principali:

1. Fase di malattia iniziale, fase di malattia compensata in cui non sono presenti gli effetti principali della terapia cronica con L-Dopa (fluttuazioni motorie e discinesie), fase di malattia di breve durata. In altre parole questa situazione è quella in cui il malato riceve vantaggio dalla terapia, si trova durante la giornata in una condizione stabile, mantiene una autonomia più che soddisfacente.
2. Fase scompensata di malattia, che è caratterizzata dalla presenza di fluttuazioni motorie (fenomeno on-off, effetto di fine dose) e da discinesie.

Nella prima condizione (fase di malattia compensata) non è importante il momento di assunzione del farmaco, in particolare della L-Dopa; la medicina può essere assunta sia durante, sia subito prima o subito dopo il pasto, sia a notevole distanza dal pasto, in quanto non vi è interferenza tra gli alimenti ed efficacia della terapia. Si suole raccomandare di assumere la medicina in concomitanza con il pasto, soprattutto all’inizio del trattamento, per ridurre al minimo le turbe gastriche e per facilitare l’aderenza del malato al programma terapeutico. Questa raccomandazione non è dovuta ad un’azione favorevole degli alimenti.

Nella seconda condizione (fase scompensata di malattia) è importante sapere che le proteine, in particolare gli aminoacidi che le compongono, possono competere con l’assorbimento della L-Dopa, per cui risulta che un quantitativo inferiore di levodopa raggiunge il cervello e l’effetto della medicina è minore o inesistente. Perché avviene questo? Cerchiamo di spiegare meglio il concetto di competizione. Immaginiamo che per attraversare un fiume sia necessario utilizzare un traghetto; il traghetto può trasportare 10 persone per volta (10 gr di levodopa), se contemporaneamente arrivano un cavallo (un aminoacido) e quattro pecore (un altro aminoacido), che utilizzano il traghetto le persone che possono essere trasportate sono soltanto una (un solo gr di levodopa). Tutto ciò avviene perché sia la levodopa, che è un aminoacido naturale, che gli altri aminoacidi usano lo stesso sistema di trasporto (traghetto) per passare dal sangue al cervello e superare la cosiddetta barriera ematoencefalica, che nell’esempio fatto s’identifica con il fiume.

Stando così le cose la L-Dopa va possibilmente assunta a digiuno e lontano dal pasto in modo tale che possa espletare al meglio la propria azione.

Non sempre è però possibile seguire questo comportamento, soprattutto quando c’è la necessità di assumere più volte la medicina durante la giornata, ad esempio cinque volte (ore 8-11-14-17-20). Da questo schema risulta evidente che i due pasti principali, il pranzo e la cena, risultano coincidenti con l’ora dell’assunzione della medicina, o comunque non sufficientemente distanziati dall’ora stabilita per la singola dose per potere evitare l’interferenza delle proteine, meglio degli aminoacidi, contenuti negli alimenti.

L’osservazione più frequente e comune è che il momento peggiore della giornata per il parkisoniano coincide con il primo pomeriggio (dalle 14 alle 16/17), sembrerebbe che la medicina non sia stata assunta a mezzogiorno, oppure che quella dose non abbia avuto alcun effetto. Questa mancata risposta alla singola dose di mezzogiorno è la conseguenza della competizione delle proteine che impedisce l’assorbimento della sostanza attiva, impedendone pertanto l’effetto terapeutico.

Il consiglio che va dato, ed è intuitivo, è quello di eliminare le proteine dal pasto del mezzogiorno. Questa strategia ha dato buoni risultati in una notevole percentuale di soggetti, ma non in tutti.

Perché la L-Dopa sia efficace, è necessario che la medicina superi lo stomaco, infatti, la L-Dopa non è assorbita a livello gastrico, ma soltanto a livello intestinale. E’ quindi possibile, per persone che abbiano una motilità gastrica deficitaria, che la compressa rimanga a lungo nello stomaco e sia quindi priva d’efficacia. Una situazione del genere può ricevere vantaggio ed essere corretta dall’uso di farmaci procinetici, che hanno lo scopo di migliorare la motilità gastroenterica facilitando lo svuotamento dello stomaco e quindi il passaggio della compressa dallo stomaco all’intestino.

E’ possibile assumere la maggior parte dei farmaci necessari per affezioni concomitanti, transitorie o permanenti che esse siano, antibiotici, cardiotonici, antiaritmici, antidiabetici ecc. poiché non vi è alcun pericolo d’interazione.

Ciononostante vi è una categoria di farmaci che deve essere assolutamente esclusa: i cosiddetti sedativi maggiori o neurolettici. Queste sostanze hanno tutte, come loro caratteristica farmacologica, quella di bloccare i recettori dopaminergici, che sono strutture microscopiche che permettono la trasmissione della stimolazione provocata dalla dopamina. La dopamina è quel neurotrasmettitore che facilita l’espletamento dell’attività motoria ed è proprio la sua carenza che provoca la comparsa dei sintomi parkinsoniani. Quando noi diamo la levodopa determiniamo la correzione di questa mancanza, in quanto la L-Dopa entra nella cellula nervosa ed è trasformata in dopamina. I neurolettici, che, come abbiamo già detto bloccano la trasmissione dell’impulso nervoso della dopamina, hanno quindi una azione perfettamente opposta a quella della L-Dopa, per cui il malato parkinsoniano che assumesse questi farmaci verrebbe a perdere tutti i benefici della terapia antiparkinsoniana. Ricordiamo a questo proposito che si perdono anche i benefici dei farmaci dopaminagonisti (bromocriptina, lisuride, pergolide, ropinirolo, pramipexolo, cabergolina) che agiscono stimolando direttamente il recettore dopaminergico.

I neurolettici sono sedativi maggiori, che vengono di solito utilizzati nel trattamento delle psicosi. e possono provocare la comparsa di un quadro clinico del tutto sovrapponibile a quello della malattia di Parkinson, il cosiddetto parkinsonismo iatrogeno (cioè indotto dal medico), in persone che non hanno alcuna malattia neurologica, oppure aggravare notevolmente la condizione di malattia in un soggetto parkinsoniano.

Alcuni di questi neurolettici sono utilizzati come farmaci anti nausea o anti vertigine. Ricordiamo in particolare il torecan per le vertigini, ed il plasil per la nausea ed il vomito, i principi attivi sono rispettivamente la promazina e la metoclopramide, pertanto è necessario verificare che queste sostanze non siano presenti nei farmaci che sono somministrati proprio con queste indicazioni.

Alcuni altri neurolettici vengono di frequente consigliati come antidepressivi o ansiolitici (anatensol, dominans, modalina, sulpiride) ed anche questi sono farmaci da evitarsi: per le ragioni sopraddette. Ricordo che due soggetti erano giunti alla mia osservazione perché presentavano da poco più di un anno un quadro parkinsoniano di modesta entità. Trattati con levodopa erano decisamente migliorati, l’indagine anamnestica aveva rilevato in un tempo successivo che i malati avevano assunto per molto tempo (uno o due anni) basse dosi di modalina, fino al momento, o poco prima, dell’inizio della terapia con L-Dopa, perciò si decise di sospendere questa terapia. Si osservò che i cosiddetti malati parkinsoniani, erano perfettamente normali anche dopo la sospensione della levodopa e non necessitavano pertanto di nessuna medicina.

Un’altra sostanza che va utilizzata con particolare cautela è la flunarizina, che è contenuta in molte medicine (stugeron, sibelium, flunagen ed altre ancora), il cui uso è ancora assai diffuso per la cura di turbe circolatorie cerebrali o di quelle vertiginose. Questa è una sostanza che tende ad accumularsi nell'organismo, per cui il consiglio per tutti e soprattutto per le persone anziane è quello di assumere il dosaggio più basso, con somministrazioni a giorni alterni oppure interrompendo il trattamento per una settimana ogni 15 giorni. Con queste cautele è praticamente impossibile che insorgano manifestazioni di tipo parkinsoniano.

Infine un’altra sostanza di largo consumo per le sue proprietà antiemetiche è la metoclopramide (nome commerciale - Plasil) può provocare, se a lungo usata, il manifestarsi di una sindrome parkinsoniana, pertanto questa medicina può essere usata anche nel malato parkinsoniano, ma solo per brevi periodi.

Non esistono esami specifici che permettono di porre la diagnosi di malattia di Parkinson, non vi sono esami biochimici né esami strumentali, quali ad esempio elettroencefalogramma, T A C cerebrale, o risonanza magnetica nucleare od altro ancora. La diagnosi di malattia di Parkinson idiopatico è una diagnosi clinica. Questa può essere posta soltanto quando sono soddisfatti alcuni criteri che possiamo sintetizzare così:

1. presenza di acinesia o bradicinesia presenza di uno o più dei seguenti sintomi: tremore, rigidità, instabilità dell’equilibrio
2. assenza di demenza, o di turbe neurovegetative o di sintomi cerebellari nella fase iniziale della malattia.

All’esordio della malattia il quadro clinico può essere sfumato o incompleto, per cui la diagnosi può risultare difficile. A questo proposito è anche necessario ed importante ricordare che una sintomatologia parkinsoniana di modesta entità può essere la modalità di presentazione di varie altre affezioni. Si calcola, infatti, che all’incirca il 20% dei soggetti che presentano come, fenomeni iniziali, sintomi parkinsoniani abbia in realtà una malattia diversa da quella della malattia di Parkinson idiopatico, o vero, o primario. Le altre forme vengono definite parkinsonismi, o parkinson secondari o parkinson plus.

Un criterio molto importante per essere più sicuri della diagnosi, che è anche un criterio necessario, è la verifica della risposta alla terapia specifica antiparkinsoniana, in particolare alla levodopa. Se il malato risponde alla levodopa, e in altre parole migliora con un trattamento adeguato e protratto sufficientemente a lungo, si può concludere per la malattia tipica; se non si ottengono miglioramenti, esiste un forte dubbio, e la diagnosi di malattia di Parkinson non può essere fatta.

A questo punto tornano utili gli esami. Innanzi tutto si può asserire che è sempre utile un esame di neuroimaging, in particolare una risonanza magnetica nucleare dell’encefalo allo scopo di escludere altre cause. Pertanto tornando alla domanda se esistono esami diagnostici da fare, si può rispondere che nelle fasi iniziali, anche se gli esami non sono diagnostici, la RMN risulta comunque utile per escludere i cosiddetti parkinsonismi secondari.

Esistono infine alcuni esami che costituiscono un ausilio utile per la diagnosi: la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la tomografia ad emissione di singoli fotoni (SPECT). Il primo è un esame molto dispendioso che è utilizzato esclusivamente a scopi di ricerca, ha la capacità di visualizzare il contenuto di dopamina nel cervello, in particolare a livello dello striato. Il secondo, assai meno costoso, consiste nell’impiego di marcatori radioisotopici che si legano al recettore dopaminergico, sia a livello presinaptico, sia livello postsinaptico, ma necessita d’ulteriori affinamenti perché possa entrare nella routine diagnostica. In altre parole con questi esami è possibile renderci conto dello stato anatomico e funzionale del sistema dopaminergico a livello dello striato, sapere cioè se le terminazioni nervose che producono dopamina sono normali o sono ridotte (come nel Parkinson), se vi è un’aumentata sensibilità o se invece è ridotta.

Questa è una domanda che si pongono non solo i malati ed i loro parenti, ma anche i medici curanti. Tanto è vero che spesso il medico curante o anche lo specialista neurologo di fronte ad una malato di quest’età ritiene che si tratti di un’affezione diversa dalla malattia di Parkinson. Tutto ciò deriva dalla convinzione che la malattia sia una caratteristica della vecchiaia. E questa convinzione non è errata, infatti, l’età media d’esordio si pone intorno ai 60 anni e la sua frequenza aumenta con il passare degli anni. D’altra parte si deve considerare il fatto che nel 10% dei soggetti parkinsoniani la malattia esordisce prima dei 40 anni, tra 20 e 39, e cioè in un età che si può considerare, se non giovanile, per lo meno adulto-giovanile. Inoltre in una notevole percentuale di parkinsoniani (almeno nel 30%) l’inizio si verifica in un’età lavorativa, quando la persona si trova ancora nel pieno della propria capacità lavorativa e professionale. Quindi l’idea che la malattia di Parkinson sia una prerogativa dell’anziano è un’idea da sfatare.

Certamente l’immagine del parkinsoniano ricorda un po’ quella della vecchiaia; non infrequente il malato, ma soprattutto i parenti fanno le seguenti considerazioni: "è invecchiato precocemente" " è come se fosse diventato vecchio". Infatti, il cammino lento, la voce ipofonica, l’inespressività del volto, tipici del malato parkinsoniano, si adattano perfettamente alle caratteristiche comportamentali dell’anziano.

La malattia di Parkinson può comunque esordire in età molto avanzata, ad 80 e più anni. In questi casi può accadere che la malattia di Parkinson non sia identificata come tale, poiché si attribuisce tutta la sintomatologia al processo dell’invecchiamento realizzatosi con il progressivo passare degli anni, e pertanto non è curata. Questo comportamento, conseguente ad un errore diagnostico è assai spiacevole, poiché la terapia specifica con L-Dopa determina un notevole miglioramento, permettendo quindi una vita ancora autonoma e talora per molti anni anche in persone in età. Decisamente avanzata.

La causa della malattia è ancora sconosciuta. Esistono oggi due principali ipotesi: la prima che la malattia abbia un’origine tossica e l’altra che sia determinata geneticamente, e in altre parole che sia ereditaria.

L’ipotesi tossica è fortemente sostenuta dalla dimostrazione che una sostanza, l’MPTP, è in grado di provocare un quadro clinico del tutto simile a quello presentato dal malato parkinsoniano. Come si è giunti a questa scoperta è una storia che merita di essere ricordata. Alla fine degli anni 70 vi fu in California una specie d’epidemia di una strana malattia che colpiva giovani drogati e che era caratterizzata da rigidità, tremori, acinesia, e che si era instaurata in maniera alquanto rapida. I medici non riuscivano a comprendere quale potesse essere la causa. Tutti questi giovani usavano la meperidina, una droga che non ha il potere di indurre queste manifestazioni. Ma l’indagine accurata, potremmo definirla poliziesca, ha permesso di scoprire che questi giovani utilizzavano un metodo casalingo per la produzione della droga, che era stato propagandato da un biochimico, anch’egli un tossicodipendente, e che permetteva di avere una sostanza stupefacente a basso costo. Questo metodo, usato in modo non corretto nel processo di preparazione della meperidina, produceva una sostanza l’MPTP che rimaneva nel prodotto finale per cui i giovani assumevano contemporaneamente meperidina e MPTP. L’MPTP ha la proprietà di provocare la morte delle cellule dopaminergiche della sostanza nera, che è proprio la regione elettivamente e gravemente colpita nella malattia di Parkinson. Il risultato finale è quindi quello di una lesione anatomica uguale a quella della malattia idiopatica, conseguentemente di una sintomatologia uguale a quella della malattia di Parkinson, tanto è vero che la L-Dopa, il farmaco principe per la cura della malattia, è in grado di combattere i sintomi del Parkinson provocati dall’MPTP.

La scoperta quindi che una sostanza tossica, che proviene dall’esterno è la causa di un quadro clinico ed anatomico assai simile alla malattia di Parkinson, ha portato all’ipotesi che fattori tossici esogeni, assunti in modesta quantità e ripetutamente nel corso dell’esistenza, o assunti anche in maniera acuta possano essere i responsabili della malattia.

Nonostante siano stati eseguiti numerosi studi epidemiologici al fine di identificare questi tossici (tossici ambientali, tossici usati in agricoltura), e nonostante alcuni dati, che dimostrano come l’ambiente rurale favorisca l’insorgenza del Parkinson, non vi sono a tutt’oggi risultati sicuri per certificare la causa tossica come causa principale della malattia.

L’altra ipotesi è quella genetica, che considera la malattia ereditaria. In altre parole vi sarebbe un gene alterato, non normale, patologico, che provocherebbe la comparsa della malattia. Quest’ipotesi viene discussa in altra sede in questo volume (vedi la domanda: è ereditaria la malattia?). Ricordiamo comunque che a sostegno dell’ipotesi genetica stanno: il frequente riscontro di casi famigliari, all’incirca nel 15/18% dei casi, e l’osservazione di alcune famiglie nelle quali risulta evidente una trasmissione ereditaria secondo precise modalità.

Un interpretazione finale potrebbe essere quella che nei soggetti parkinsoniani esista una fragilità, un riduzione dei poteri di detossificazione, che è una caratteristica ereditaria, per cui in questi soggetti le possibili sostanze tossiche ambientali che penetrano nell’organismo, non vengono distrutte nel modo dovuto e possono quindi esercitare la loro azione tossica, provocando la comparsa della malattia di Parkinson.

Una risposta di massima e generale è consigliare di continuare la terapia fino al momento dell’intervento.

Una risposta più precisa e personalizzata necessita di una premessa, utile a chiarire il comportamento da seguire. Il malato parkinsoniano in trattamento cronico con una terapia antiparkinsoniana (di solito L-Dopa associata o meno ad un dopaminoagonista) presenta, al momento della sospensione della terapia antiparkinsoniana reazioni diverse a seconda della sua condizione di malattia. A questo proposito possiamo esemplificare due situazioni assai diverse:

1. Il malato è in una fase iniziale di malattia, oppure si trova nella fase compensata della malattia nella quale la risposta alla cura è ottimale; in questa condizione la sospensione della terapia, anche brusca, non provoca conseguenze e talora sono necessari alcuni giorni o settimane prima che si verifichi un peggioramento del quadro clinico. Pertanto, stando così le cose, in un malato che si trovi in questa fase di malattia è possibile interrompere la terapia anche alcuni giorni prima dell’operazione, poiché non vi è alcun rischio. Si deve ciononostante raccomandare di riprendere la terapia antiparkinsoniana al più presto e questo perché l’aggravamento dei sintomi ed in particolare il ricomparire dell’acinesia, conseguenti alla interruzione dei farmaci antiparkinsoniani, sono elementi favorenti lo sviluppo di complicanze postoperatorie.

2. Diverso è il caso quando il malato si trova in fase avanzata di malattia, la malattia ha una lunga durata, sono presenti i segni della malattia complicata (discinesie e fenomeno on-off). In questa condizione la sospensione della terapia determina un repentino aggravamento del quadro clinico, per cui il malato nello spazio di 24/48 ore diventa completamente acinetico, rigido, talora incapace di eseguire movimenti, di parlare e di deglutire. Se si dovesse realizzare una condizione del genere nell’immediato decorso postoperatorio il malato si verrebbe a trovare in una situazione di grave rischio per la propria vita, in quanto numerose complicanze sarebbero possibili: trombosi venose con embolia polmonare, broncopolmonite ab ingestis (cioè da alterata deglutizione di alimenti), decubiti. In questi casi la raccomandazione, e più che una raccomandazione è un obbligo, è continuare la terapia fino al giorno prima e riprenderla il più presto possibile. Infine nel caso in cui si prevede che non sia possibile l’ingestione d’alimenti e quindi di medicine per via orale per alcuni giorni dopo l’intervento, (come ad esempio un intervento sull’apparato digerente), si renderà necessario programmare una somministrazione parenterale di farmaci antiparkinsoniani (ad esempio apomorfina per infusione sotto cute).

3. In generale il paziente parkinsoniano è in grado di sopportare l’anestesia generale, anche se non infrequenti sono nel corso d’anestesia gli sbalzi pressori, in particolare un’ipotensione grave (che può essere facilitata dai farmaci antiparkinsoniani) e aritmie. L’ipotensione ortostatica, asintomatica, e meno frequentemente sintomatica, è di facile riscontro nei soggetti parkinsoniani con una lunga durata di malattia. In tali malati è perciò consigliabile evitare l’anestesia generale ogniqualvolta ciò sia possibile. L’alotano, un anestetico usato in anestesia generale, è da evitare poiché determina una liberazione di catecolamine. Le catecolamine sono sostanze che vengono prodotte dall’organismo ed intervengono in particolare nei meccanismi di regolazione della pressione arteriosa, di questa categoria fanno parte la dopamina, l’adrenalina e la noradrenalina, per cui un’alterata liberazione di catecolamine può determinare effetti difficilmente controllabili in un soggetto parkinsoniano.

La domanda è certamente pertinente, poiché è noto che i sintomi principali della malattia di Parkinson sono il tremore, la rigidità e l’acinesia. Contrariamente a quanto viene creduto dalla maggior parte della gente non è il tremore il sintomo principale, quello che deve sempre essere presente senza il quale non si può fare diagnosi di malattia di Parkinson, bensì è l’acinesia. Con questo termine s’intende il rallentamento del movimento, la povertà della gestualità automatica, la rarità dell’ammiccamento

Il tremore può invece essere assente, si calcola, infatti, che all’incirca 1/3 dei parkinsoniani non presentano mai il tipico tremore parkinsoniano. A me piace asserire: "Non sempre il Parkinson trema, né tutto ciò che trema è Parkinson". In altre parole il tremore può essere il sintomo di altre affezioni, completamente diverse dalla malattia di Parkinson. Il tremore che più facilmente è confuso con la malattia di Parkinson è il "Tremore essenziale", detto anche "Tremore familiare", poiché presenta un’evidente ereditarietà. La terapia per il tremore essenziale è del tutto diversa da quella necessaria per il tremore parkinsoniano, di qui la necessità di una corretta diagnosi che è fattibile quando si considerino le caratteristiche dei due tremori.

Diverso è il problema se la malattia sia causata da un agente infettivo. In passato sono stati eseguiti numerosi studi al fine di accertare l’esistenza latente di una infezione virale e i risultati furono sempre negativi. L’ipotesi di una possibile origine virale nasceva dalla vecchia osservazione del cosiddetto "parkinsonismo postencefalitico". Questa forma parkinsoniana si era manifestata subito dopo il primo conflitto mondiale negli anni 1919-20 e seguenti, in conseguenza della pandemia influenzale che aveva colpito tutto il mondo occidentale, nota anche come "influenza spagnola" o più semplicemente come "spagnola". Subito dopo questa influenza, e talora anche a distanza di anni, numerose persone, che avevano avuto questa influenza, presentarono un quadro clinico assai simile alla malattia di Parkinson, infatti i malati avevano rigidità, tremori e bradicinesia, ma presentavano anche altri sintomi che ne permettevano la identificazione, in particolare crisi oculogire, consistenti in movimenti di rotazione forza dei globi oculari verso un lato o verso l’alto, ed in manifestazioni di tipo psichiatrico, quali ideazioni ossessive. L’ipotesi infettiva della malattia perdeva di credibilità dopo gli studi quì sopra ricordati.

Del tutto recentemente l’interesse degli studiosi per una origine infettiva è stato nuovamente risvegliato. Questo perché si è scoperto che la nocardia asteroides inoculata in alcuni animali da esperimento, il ratto e la scimmia, provoca una sindrome parkinsoniana clinica ed allo stesso tempo determina la distruzione delle cellule dopaminergiche della Sostanza Nera, che sono le stesse cellule distrutte nella malattia di Parkinson. Questa scoperta è di grande importanza perché la nocardia è un battere, un actinomicete aerobico, largamente diffuso nel terreno ove provvede alla degradazione della materia organica. Questa sua diffusione fa sì che il contagio per l’uomo, non solo sia possibile, ma assai facile. Gli studi di verifica di questa ipotesi sono ancora in corso per cui non è assolutamente possibile esprimere oggi alcun parere sicuro in proposito .Se così fosse si potrebbero studiare interventi preventivi risolutivi per la malattia di Parkinson.

Spesso la malattia esordisce con una sintomatologia dolorosa associata ad altri disturbi quali un tremore o una difficoltà di movimento nello stesso arto interessato dal dolore. Talora il dolore appare essere l’unico o il principale sintomo di esordio. Può perciò avvenire che un soggetto parkinsoniano avverta una sensazione di stiramento doloroso della regione cervicobrachiale di un lato, ad esempio al collo ed al braccio sinistro. In questo caso il medico interpellato pone diagnosi di cervicobrachialgia sinistra da artrosi o artrite o nevrite; vengono interpellati altri specialisti, in particolare ortopedici, e vengono intraprese varie cure in questo senso senza che si ottengano risultati apprezzabili. (E’ una regola abbastanza diffusa inviare un malato a visita dal neurologo quando questi presenti dei disturbi difficilmente trattabili, persistenti e non comprensibili.) Pertanto anche in questo caso, finalmente, il malato viene indirizzato al neurologo dopo mesi e talora anche dopo 1 o 2 anni di traversie e peripezie diagnostiche e terapeutiche; a questo punto il neurologo identifica la reale patologia del malato: la malattia di Parkinson, ed istituisce una terapia specifica antiparkinsoniana, che di solito porta alla risoluzione del sintomo dolore.

Le sedi più facilmente colpite da sensazioni dolorose sono la regione cervicale, la spalla ed il braccio, la regione lombosacrale e la radice degli arti inferiori. Tutto ciò si verifica nella fase iniziale della malattia ed i dolori scompaiono o si attenuano quando il malato assume la terapia antiparkinsoniana.

I dolori possono essere parte integrante della malattia in una altra condizione particolare, e cioè quando si è instaurata la fase scompensata della malattia ed in particolare quando è presente il fenomeno on-off. Questo fenomeno è ben descritto ed illustrato nel paragrafo "cosa sono le fluttuazioni motorie", ma è opportuno ricordarlo brevemente qui. Si tratta di una manifestazione, che compare dopo più anni di terapia con L-Dopa, e che è caratterizzata dal brusco passaggio dalla condizione di "fase on", (nella quale il malato conserva una discreta o completa autonomia è in grado di parlare di mangiare muoversi lavorare), alla condizione di "fase off", (nella quale il paziente diventa dipendente dagli altri, non cammina, la parola diventa incomprensibile, è rigido, ricompare il tremore). In questa condizione di " fase off", in particolare quando il malato è molto sofferente, non infrequenti sono i dolori che assumono una particolare gravità ed intensità.

I dolori sono in questo contesto estremamente disturbanti e diventano intollerabili, possono interessare vari distretti corporei, a volte quelli più sopra ricordati (la regione cervico brachiale, la regione lombare), ma possono interessare varie altre regioni del corpo. Ad esempio possono essere localizzati al torace e simulare quindi dolori pleurici, oppure interessare la regione addominale e dare luogo a sintomi di tipo "colica addominale"; talora sebbene di rado colpiscono la regione anale o vaginale. In pratica non vi è regione del corpo che ne venga risparmiata, stando all’esperienza personale non risulta che si verifichino dolori localizzati alla testa. I comuni antidolorifici, gli antinfiammatori, gli antispastici, sebbene usati frequentemente, sono di solito inefficaci. L’unico trattamento in grado di fare regredire questo tipo di dolori è quello antiparkinsoniano, infatti è sufficiente dare una dose di L-Dopa perché le algie scompaiano, è quindi di grande importanza potere distinguere il tipo di dolore. Il metodo per potere capire se il dolore è dovuto allo stato di malattia consiste in una attenta raccolta della storia della manifestazione del dolore, e sono necessarie una paziente inchiesta da parte del medico ed un attenta collaborazione del malato. Il dolore è infatti in questi casi presente soltanto durante la "fase off" e si riduce o scompare del tutto nella "fase on". Una volta identificata la natura e l’origine del dolore si evitano farmaci ed esami del tutto inutili.

Perché compaiano i dolori nel corso della malattia Parkinson e quale sia il meccanismo che ne sta alla base sono domande alle quali non è possibile dare una risposta certa. Una interpretazione semplicistica è che il fenomeno dolore, che è l’espressione di una sofferenza soggettiva, dipenda da due ordini di fattori:

• l’uno rappresentato sostanzialmente dalla sintomatologia parkinsoniana, che determina una rigidità muscolare, associata ad una riduzione della motilità automatica del segmento interessato, e quindi, in ultima analisi, uno stato di tensione muscolare permanente, che di per se può dare origine a quel dolore che viene definito muscolo-tensivo, simile alla cefalea muscolo-tensiva, e

• l’altro dalla soglia individuale soggettiva per il dolore, per cui questa sintomatologia dolorosa non è una caratteristica comune a tutti, ma è peculiare, sebbene abbastanza frequente, solo di alcuni soggetti parkinsoniani.

Ci si potrebbe infine porre la domanda esiste nella malattia di Parkinson una condizione biochimica, o anatomica favorente un abbassamento della soglia per il dolore. Purtroppo anche a questa domanda non si può dare una risposta, se non nel senso di una pura speculazione. E’ stato dimostrato che nel cervello del soggetto parkinsoniano il contenuto di serotonina è ridotto, la serotonina è il mediatore chimico della trasmissione degli impulsi dolorifici, pertanto si potrebbe ipotizzare che questa sia una condizione favorente l’insorgenza dei fenomeni dolorosi.

La stipsi è un disturbo, un problema importante, che affligge molti soggetti parkinsoniani, la potremmo considerare quasi un sintomo della malattia tanto è frequente. Ad aggravare la stitichezza concorrono molti elementi; i principali sono:

• la presenza di una dilatazione ed allungamento del tratto terminale dell’intestino (il megadolicocolon), questa anomalia dell’intestino è per fortuna poco frequente

• l’acinesia del parkinsoniano che provoca una difficoltà alla contrazione del torchio addominale,

• l’ingestione di scarsa quantità di cibo che impedisce la formazione di feci di volume adeguato a stimolare la defecazione.

Non esiste un rimedio unico, sono opportuni alcuni consigli nel comportamento alimentare: ingerire quantità abbondanti di alimenti ricchi di fibre, quali verdure cotte condite con molto olio di oliva, mangiare due tazze di prugne cotte; al mattino, appena levati da letto, bere un grosso bicchiere di acqua fresca, e quindi fare una discreta colazione per facilitare il riflesso gastrocolico, che è un riflesso che parte dallo stomaco e stimola la contrazione dell’ultimo tratto dell’intestino, il colon.

Vi sono poi tutti i rimedi ben conosciuti da chi è stitico: i lassativi, le pozioni, le supposte. Quello che va raccomandato è di cercare di abituare l’intestino a liberarsi al mattino dopo la colazione, e cosa ancora più importante è ricordarsi che dopo tre giorni, come massimo, di assenza di evacuazione, bisogna procedere a liberare l’intestino dalle feci. Un blocco protratto dell’intestino può portare a conseguenze spiacevoli, con necessità di ricovero in ambiente ospedaliero e talora di intervento chirurgico.

Nella descrizione originale della malattia, fatta da Parkinson nel 1817, il medico inglese diceva chiaramente che l’intelletto non era compromesso. Questa enunciazione è certamente ancora valida oggi.

Ciononostante gli studi che sono stati compiuti nella seconda metà di questo secolo dimostrano che nel 20% della popolazione generale dei soggetti parkinsoniani è presente un certo deterioramento intellettivo o un quadro clinico di tipo "demenza". Questa constatazione andrebbe a contraddire quanto appena detto, ma è una contraddizione più apparente che reale, vediamo di dare una spiegazione di questo paradosso.

La compromissione intellettiva correla con l’età, essa è tanto più frequente quanto più avanzata è l’età. Ricordiamo che un declino delle prestazioni mentali si realizza in tutta la popolazione generale, e che una demenza si instaura con sempre maggiore frequenza con il passare degli anni. Ciò significa che con il passare degli anni è facilmente possibile l’associazione malattia di Parkinson e deterioramento cognitivo, il che vuole dire che almeno in questi casi la demenza non è parte integrante della malattia ma una pura casuale associazione:

Quando si considerano i parkinsoniani, che manifestano la malattia in una età inferiore ai 60 anni, si osserva che le funzioni intellettuali sono nella stragrande maggioranza dei soggetti ben conservate. Può accadere che alcuni soggetti abbiano fin dai primi mesi o anni di malattia, talora anche prima dei 60 anni, delle alterazioni intellettive, in questi casi si deve sospettare l’esistenza di una affezione diversa dalla malattia di parkinson. Tutto ciò sta a significare che la malattia di Parkinson, la vera malattia di Parkinson, è caratterizzata dalla conservazione delle facoltà intellettive.

Riteniamo che il processo di deterioramento intellettivo che si osserva con una certa frequenza nei soggetti parkinsoniani sia quindi la conseguenza di patologie associate, quali in primo luogo il processo di invecchiamento cerebrale, la malattia di Alzheimer, le turbe circolatorie cerebrali (ipertensione ed arteriosclerosi), che sono eventi frequenti correlabili con l’inesorabile passare degli anni.

E’ questa una domanda che ricorre con notevole frequenza ed è generata dalla convinzione largamente diffusa che la malattia di Parkinson sia una malattia invalidante.

Un tempo, quando non esistevano terapie efficaci, certamente la malattia poteva considerarsi invalidante poiché determinava la perdita di autonomia dopo pochi anni. Oggi, che abbiamo a disposizione numerose medicine utili, ciò non si verifica più. Infatti la terapia specifica antiparkinsoniana è in grado di contrastare i sintomi della malattia, permettendo una ottima qualità della vita, per cui il malato può continuare la propria attività lavorativa, qualunque essa sia, per molti anni ancora. Purtroppo il trattamento antiparkinsoniano non blocca la progressione della malattia, anche se si ha l’impressione che la malattia si sia arrestata o addirittura sia migliorata. Pertanto dopo un numero di anni, che oscilla tra i 5 ed i 15 anni, compaiono nuovi problemi, la cosiddetta "luna di miele è finita", ma anche in questa condizione è possibile provvedere con nuovi farmaci, con nuovi strumenti, a combattere la malattia, in particolare i suoi sintomi.

Quando un malato si trova nella fase iniziale della malattia ed avverte sintomi vaghi, non particolarmente intensi, ma che comunque lo allarmano poiché nota che qualcosa è cambiato nel suo corpo, si rivolge al medico curante e in un tempo successivo al neurologo, il quale di solito esprime il sospetto che esista la malattia di Parkinson. A questo punto, alquanto spesso, il malato ha il bisogno di una conferma e rivolge allo stesso specialista o ad un altro la domanda: " E’ proprio vero che ho il Parkinson?" E’ questa una domanda, che talora viene espressa chiaramente ed altre volte è sottintesa nel colloquio con il medico, e che ha come implicito corollario la speranza di non essere colpiti dalla malattia. Pertanto la domanda dovrebbe essere così riformulata: "Dottore vorrei sapere se ho la malattia di Parkinson, ma spero di non averla".

Prima di dare una risposta che può suonare come una condanna è necessaria una premessa. I sintomi parkinsoniani, in particolare l’acinesia, il tremore e la rigidità, sono parte integrante della malattia di parkinson idiopatica, ma possono essere anche segni e sintomi di altre affezioni, in particolare di altre sindromi parkinsoniane. In altre parole è possibile che un quadro clinico molto simile a quello della malattia di Parkinson sia la modalità di presentazione di una malattia diversa da quella parkinsoniana.

Sono stati condotti infatti degli studi che hanno messo a confronto la diagnosi clinica, fatta in vita, con i rilievi dell’autopsia, ed è stato accertato che all’incirca nel 20% dei malati per i quali in vita era stata posta la diagnosi di malattia di Parkinson in realtà avevano una affezione diversa. La percentuale di errore diagnostico è oggi scesa sulla base di un affinamento dei criteri utilizzati ed è calcolabile intorno al 10%. Tra tutte le affezioni che possono simulare una malattia di Parkinson quelle più frequenti e che più si assomigliano alla malattia di Parkinson sono comunque la paralisi sovranucleare progressiva e l’atrofia multisistemica. Queste due malattie sono anche esse affezioni degenerative del sistema nervoso centrale, come la malattia di Parkinson, ma a differenza del Parkinson hanno un decorso più rapido e non sono suscettibili di trattamenti realmente efficaci, o hanno una risposta modesta e non sempre presente alle cure. Viceversa come è ben noto la malattia di Parkinson ha un decorso assai lento, non riduce l’aspettativa di vita, se non in maniera assai lieve, ed ha terapie specifiche ed utili a combatterne i sintomi. Pertanto la speranza di non avere la malattia di Parkinson è mal riposta, infatti se la diagnosi non fosse quella di malattia di Parkinson, sarebbe quella di una malattia assai più grave, incurabile, e con prognosi severa.

In conclusione, quando si manifesta una sintomatologia riferibile ad una affezione parkinsoniana c’è da augurarsi, proprio per tutte le ragioni sopraddette, che si tratti di malattia di Parkinson.

Questa domanda è carica di una notevole componente affettiva: la speranza che la cura nuova possa essere risolutrice, o quantomeno sia più efficace e quindi più valida delle altre cure già note ed in uso. Purtroppo questa attesa viene di solito ed almeno in parte non soddisfatta, in quanto fino ad oggi cure che siano in grado di fare regredire la malattia non esistono, cioè non esiste una terapia che faccia guarire. La L-Dopa rappresenta sempre il farmaco più efficace per la terapia della malattia, per cui la scoperta di una nuova sostanza terapeutica non necessariamente deve fare pensare che sia vantaggioso ed utile adoperarla, ma va valutata, come sempre deve essere fatto, in rapporto alle esigenze del singolo individuo ed alle caratteristiche stesse della medicina.

Peraltro la ricerca farmacologica e non solo quella, è sempre attiva, e negli ultimi anni sono state scoperte ed identificate nuove sostanze, che rappresentano un ausilio utile, e che costituiscono un arricchimento dell’armamentario terapeutico a disposizione del neurologo e del malato.

Tra le medicine che sono nuove, o relativamente tali, ricordiamo la Pergolide (Nopar) ed il Ropinirolo (Requip). Sia la Pergolide che il Ropinirolo appartengono alla classe dei cosiddetti dopaminoagosti, cioè di quei farmaci che hanno la proprietà di stimolare direttamente il recettore dopaminergico delle cellule dei Gangli della base, e che non necessitano di essere catturati della cellula nervosa per potere agire. Sono medicine che hanno una protratta azione, per cui possono essere somministrate soltanto tre volte durante la giornata (non è necessaria una maggiore frammentazione della posologia giornaliera), potenziano l’efficacia della levodopa ed agiscono anche in monoterapia. Le indicazioni principali all’uso di queste nuove sostanze sono: la fase scompensata della malattia, e il trattamento iniziale del Parkinson. (Per ulteriori informazioni sull’azione dei farmaci dopaminoagonisti vedi domanda "cosa sono i farmaci dopaminoagonisti").

Un' altra sostanza particolarmente interessante è l'Entacapone (Comtan®); la funzione principale di questa sostanza è quella di permettere che i livelli di L-Dopa permangano più elevati e per più tempo nel sangue e pertanto l'Entacapone va sempre somministrato in associazione alla L-Dopa.

Come si realizza questo effetto? L'Entacapone è una sostanza che è in grado di inibire l’attività delle catecol-o-metil-transferasi (COMT). Le COMT, che sono presenti normalmente nel sangue circolante, hanno la funzione di degradare, metabolizzare la L-Dopa (Figura 3), trasformandola in 3-O-metildopa, che è una sostanza farmacologicamente inattiva. L’effetto finale quindi dell'Entacapone sarà quello di rallentare la distruzione fisiologica della L-Dopa permettendone una maggiore disponibilità (Figura 4). L’indicazione principale all’uso dell'Entacapone sarà perciò rappresentato soprattutto dalla correzione dello "effetto di fine dose", cioè di quella condizione caratterizzata dalla chiara sensazione che dopo alcune ore dall’assunzione di una singola dose ricompaiono i sintomi della malattia e che viene a finire l’effetto migliorativo della medicina. L'Entacapone, associato al trattamento di base con L-Dopa, determina un prolungamento della persistenza di livelli ematici più elevati di levodopa, prolunga l’efficacia del farmaco stesso ed in definitiva corregge il fenomeno "effetto di fine dose".

Un altro effetto che sembra essere importante è costituito dalla riduzione dei livelli ematici della 3-O-metildopa, che si ottiene per l’azione dell' Entacapone, che impedisce, come abbiamo appena detto, la trasformazione della L-Dopa in 3-O-metildopa; questa riduzione del metabolita 3-O-metildopa dovrebbe avere come risultato finale quello di permettere che una maggiore quantità di L-Dopa raggiunga il cervello, poiché si ritiene che la 3-O-metiL-Dopa impedisca in parte il passaggio della L-Dopa dal sangue al cervello.

Quando la L-Dopa venne introdotta nella terapia della malattia di Parkinson si osservò una ripresa dell’attività sessuale in alcuni pazienti, ed in un numero inferiore una esaltazione della stessa. Si pensò allora che il farmaco possedesse virtù terapeutiche quasi magiche e che il problema dell’impotenza fosse risolto. In realtà un aumento del desiderio e delle prestazioni sessuali costituiscono un effetto collaterale, certamente non frequente, di tutti i farmaci dopaminomimetici e quindi, non solo della L-Dopa, ma anche dei dopaminoagonisti. Questo particolare effetto sembra essere dovuto alla stimolazione dopaminergica del sistema limbico, che è il sistema che regola l’affettività ed il piacere.

E’ evidente quindi che in alcuni casi il risultato potrà essere considerato favorevole mentre in altri può rappresentare una condizione patologica che richiederà opportuni aggiustamenti terapeutici.

L’impotenza maschile può essere un sintomo nel decorso della malattia, e questo può far parte semplicemente del normale processo involutivo dell’invecchiamento e pertanto non costituire un problema specifico della malattia. Quando invece l’impotenza si instaura in persone giovani o comunque prima dei 60 anni, è necessario cercare di capire quale ne è la causa.

Qualora l’impotenza preceda la comparsa delle manifestazioni motorie, soprattutto in una persona giovane, bisogna considerare questo dato come un campanello di allarme. Spesso infatti l’impotenza, che abbia le caratteristiche qui sopra ricordate, rappresenta il primo sintomo di una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale, assai simile al parkinson, ma completamente diversa: la cosiddetta Atrofia Multisistemica.

Una considerazione importante e finale da farsi è che la malattia di Parkinson di per sé non influenza la sessualità, né d’altra parte l’attività sessuale modifica in qualche modo la sintomatologia parkinsoniana.

Il problema della pensione si pone ovviamente per le persone che sono in età lavorativa. A questo proposito è necessario distinguere i malati in tre categorie:

• il parkinsoniano in fase iniziale di malattia o al momento della diagnosi

• il malato che è affetto dalla malattia già da anni, ma è in buon compenso terapeutico,

• il soggetto che è nella fase scompensata della malattia.

Consideriamo quindi questi tre diversi malati:

Malato in fase iniziale di malattia

Il parkinsoniano in fase iniziale di malattia presenta una sintomatologia lieve che non riduce, se non in modo assai modesto, la sua capacità lavorativa. Ciononostante avviene talora che il paziente sia così preoccupato per il proprio futuro, avendo la nozione che si tratta di un malattia invalidante, da ritenere logica la possibilità di un pensionamento. Personalmente ritengo che questo sia un atteggiamento sbagliato che deve essere combattuto. In primo luogo va considerato il fatto che oggettivamente le sue condizioni e le sue prestazioni motorie e soprattutto quelle intellettive sono ben conservate, e pertanto non vi è la necessità di pensionamento. In secondo luogo inoltre non si può prevedere a breve termine un peggioramento importante, poiché la progressione della malattia è molto lenta, e in particolare perché la terapia specifica antiparkinsoniana è in grado di combattere i sintomi, permettendo una buona qualità di vita e quindi la preservazione delle sue capacità di lavoro. La previsione che risulta è pertanto un periodo ancora lungo (da un minimo di 4 ad un massimo teorico di 10-15 anni, ed in alcuni casi ancora di più) di una condizione di autonomia pressoché normale. Ultima ragione per non chiedere il pensionamento, motivo questo molto importante, è l’effetto "terapeutico" del lavoro. La possibilità di potere continuare a lavorare, di potere tenere il proprio posto di lavoro deve, da una parte gratificare il parkinsoniano, perché gli dimostra di essere ancora vitale, d’altra parte è molto importante la convinzione, che deve essere propria del parkinsoniano, di avere conservate tutte le sue capacità, e perciò di potere continuare una vita del tutto uguale a quella che conduceva prima dell’esordio della malattia. Sono queste chiaramente parole, facili a dirsi, ma difficili da tradurre in una personale convinzione, soprattutto quando si è coinvolti in prima persona. D’altra parte questa convinzione, "considerarsi normale a tutti gli effetti", per cui il malato può continuare a mantenere tutte le sue abitudini, è fondamentale per permettergli di lavorare al meglio e di vivere la propria vita in modo almeno soddisfacente.

Il malato che abbia una malattia che dura da anni, ben compensata dalla terapia.

Questa condizione va considerata allo stesso modo della precedente.

Il malato che si trova nella fase scompensata di malattia

Nella fase scompensata di malattia, che si realizza dopo molti anni, sono presenti le fluttuazioni motorie e le discinesie. Le fluttuazioni motorie (il paziente va soggetto durante la giornata a variazioni più o meno rapide delle sue capacità motorie, per cui passa da una condizione di autonomia ad una di dipendenza dagli altri) e le discinesie (movimenti involontari distribuiti in vari distretti corporei, di ampiezza variabile) compromettono di solito in modo consistente l’autonomia individuale e pertanto la sua capacità di lavoro. In questa condizione i malati sono usualmente pensionati. Quando questi fenomeni diventano più gravi si ha diritto all’assegno di accompagnamento.

I parkinsoniani si rendono spesso conto di avere difficoltà nell’esecuzione di movimenti, anche semplici, e di avere una specie di affaticabilità o di esauribilità della prestazione motoria, per cui chiedono se è necessaria una rieducazione motoria.

Premesso che la ginnastica, la fisioterapia, la rieducazione motoria da sole non sono in grado di portare alla scomparsa della sintomatologia parkinsoniana, esse rappresentano comunque un ausilio utile ed efficace per molti malati. Si è dimostrato infatti che i pazienti che seguono un trattamento fisioterapico hanno qualche vantaggio sui sintomi della malattia. Certamente la ginnastica, l’attività fisica determinano una serie di modificazioni fisiologiche importanti per il benessere del malato, che a causa della malattia stessa tende a ridurre al minimo la propria attività. La fisioterapia stimola la funzione respiratoria e quella cardiaca, migliorandole, stimola il complesso muscolare rafforzandolo, mobilizza le articolazioni, rendendole più elastiche. Accedendo ad un centro di rieducazione si ha anche una vantaggio psicologico, che deriva dalle aspettative stesse della rieducazione e da un rapporto di socializzazione allargato.

L’insieme di queste considerazioni fa sì che il trattamento rieducativo debba essere considerato tra gli strumenti utili per la terapia della malattia di Parkinson.

Alla domanda se esiste una rieducazione specifica per il soggetto parkinsoniano si può rispondere sì, ma i centri specializzati sono ancora pochi. Una riabilitazione specializzata può essere fatta, quando si conosce bene la sintomatologia della malattia, e soprattutto quando si conoscono i trucchi necessari per fare migliorare le prestazioni motorie.

Con il termine "scialorrea" si intende una eccessiva salivazione, che comporta spesso la perdita di saliva dalla bocca. Si riteneva un tempo che la scialorrea fosse una manifestazione tipica della malattia e rappresentasse il segno di una alterazione del sistema neurovegetativo. Si è in seguito dimostrato che il parkinsoniano non produce saliva in eccesso, ed in realtà la cosiddetta scialorrea o perdita di saliva è dovuta semplicemente alla perdita dell’automatismo della deglutizione, che fa si che tutta la saliva regolarmente prodotta in bocca venga inavvertitamente ed automaticamente deglutita nel soggetto normale. Il soggetto parkinsoniano in fase iniziale di malattia non presenta scialorrea, né d’altra parte questo fenomeno è presente nei pazienti ben compensati nei sintomi della malattia. Si può verificare che la scialorrea sia presente nel parkinson scompensato, in particolare nella "fase off", allorquando il malato è bloccato, acnetico, e non si muove, e sia assente nella "fase on", quando il malato recupera la sua autonomia motoria, a dimostrazione che questo disturbo è proprio la conseguenza di una difficoltà dei movimenti necessari alla deglutizione:

Pertanto per cercare di migliorare la scialorrea è opportuno cercare di modificare il trattamento farmacologico allo scopo di ottenere un miglioramento delle prestazioni motorie e quindi la scomparsa della scialorrea. Qualora la scialorrea persistesse e non fosse modificabile con l’aggiustamento terapeutico adottato, si può pensare di utilizzare un farmaco anticolinergico, quale ad esempio Artane o Akineton.

Quando si usano gli anticolinergici bisogna sempre avere presente due controindicazioni importanti:

• l’ipertrofia prostatica con turbe sfinteriche (difficoltà all’emissione delle urine), perché l’anticolinergico può determinare una ritenzione urinaria acuta e

• il glaucoma ad angolo acuto, controindicazione assoluta, poiché viene aggravato da queste sostanze determinando un notevole rischio per l’integrità della funzione visiva.

Una preoccupazione frequente è rappresentata dal timore che l’efficacia della medicina, facciamo l’esempio della L-Dopa, vada a svanire nel tempo lungo, e questo perché si ritiene che l’organismo si abitui alla medicina in modo tale da non sentirne più l’effetto.

Molti malati chiedono infatti :" Se incomincio la cura subito, dopo qualche anno perde ogni efficacia e poi cosa si potrà fare? Non è meglio ritardare l’inizio della cura ?"

La risposta che può essere data è che la medicina, (in particolare la L-Dopa) non perde il suo effetto, ma quello che cambia è la malattia, in quanto la progressione della malattia induce delle modificazioni a livello cerebrale che fanno sì che la risposta alla medicina cambi. A questo punto è necessaria una spiegazione un po’ampia per potere ben capire questo concetto. Consideriamo ad esempio un malato, il Sig. Mario Rossi, di 56 anni, che si trova all’inizio della sua malattia (Il parkinson è esordito da poco più di un anno) e che presenta una sintomatologia caratterizzata da modesti tremori alla mano destra, da lieve rigidità degli arti di destra e da un impaccio nella scrittura che è diventata più lenta e rimpicciolita (micrografia),.incomincia la terapia con L-Dopa (mezza compressa di Madopar o di Sinemet tre volte al giorno: ore 8, 13, 20) e dopo 30 60 giorni nota un notevole vantaggio tanto che il tremore è del tutto scomparso, la rigidità è divenuta pressoché impercettibile, e la scrittura è decisamente migliorata (più rapida e più grande). Il malato viene controllato dopo un anno e le sue condizioni sono invariate, mantenendo invariato il dosaggio. In questa fase non si accorge di alcun effetto diretto della singola somministrazione, infatti gli è capitato inavvertitamente di dimenticarsi di assumere una dose e non ha notato nessun cambiamento. Il paziente a questo punto può anche chiedere se è proprio necessaria la terapia. In realtà si può anche sospendere la L-Dopa per alcuni giorni senza che ricompaiano i sintomi della malattia. Questo si verifica perché il cervello è in grado di immagazzinare quantità di L-Dopa in esubero ed utilizzarle quando necessario, quando le riserve si esauriscono ricompaiono tutti i sintomi, il tremore, la rigidità l’alterazione della calligrafia. Nel caso del sig. Rossi il consumo delle riserve ha richiesto 7 giorni. Stando così le cose il Sig. Rossi e tutti gli altri parkinsoniani, che si trovino in una condizione simile, non avvertono alcun effetto particolare dalla singola dose della medicina.

Le cose cambiano con il passare del tempo, dopo 5-10 anni di terapia incomincia a presentarsi il primo fenomeno definito come oscillazione o fluttuazione motoria: "l’effetto di fine dose". Il Sig. Rossi infatti si accorge che la dose delle 13 perde la sua efficacia dopo 3-4 ore, o meglio si accorge che verso le ore 16-17 ricompaiono, almeno in parte, i sintomi che erano completamente controllati fino ad alcuni mesi prima, e che questi sintomi permangono fino alle ore 20,30 o 21, e cioè fino a mezzora o una ora dopo l’assunzione della terza dose della giornata quella delle ore 20.

Questo fenomeno si verifica perché la malattia è progredita, il cervello non ha più la capacità di immagazzinare la L-Dopa, per cui lo stato neurologico fisico dipende esclusivamente dalla singola somministrazione di L-Dopa, a questo punto diventa necessario frazionare maggiormente la posologia, e cioè assumere invece delle 3 dosi, 4 o 5 dosi distanziate di 4 o 3 ore in modo da prevenire "l’effetto di fine dose". E’ perciò necessario assumere un’altra dose prima che finisca l’effetto della precedente.

Concludendo si può asserire che la medicina non perde di efficacia, ma ciò che cambia è il tipo di risposta: all’inizio della malattia l’efficacia della medicina ha una durata molto lunga (anche di giorni) e dopo alcuni anni ha un durata ridotta (alcune ore).

Perché una malattia sia contagiosa è necessario che essa sia provocata da un agente patogeno, (un battere, un microrganismo, un fungo, un virus, o altro ancora) trasmissibile da uomo ad uomo:

Fino ad oggi la causa della malattia di Parkinson è sconosciuta, in teoria potrebbe anche essere una malattia provocata da un virus o da un battere. Gli studi eseguiti non hanno permesso di dimostrare alcun rapporto tra agenti infettivi e malattia di Parkinson, per cui una tale ipotesi sembra essere assai improbabile, almeno allo stato attuale delle conoscenze.

Vi è da fare una altra considerazione molto importante : sono molto rare le osservazioni di persone colpite dalla malattia nello stesso nucleo familiare, cioè di persone che vivono insieme nella stessa casa. Di rado si verifica che la moglie o il marito presentino anche loro i sintomi della malattia. La frequenza di questo evento è comunque molto bassa.

Per tutte le ragioni appena dette, si può rispondere con tutta tranquillità che la malattia non è contagiosa.

Questa domanda viene spesso posta dai parenti quando il malato presenta comportamenti di sofferenza psicologica, piange frequentemente, si rinchiude in se stesso, manifesta idee depressive o stati di ansietà.

Che la malattia abbia una origine psicologica certamente no, si tratta infatti di una malattia organica che determina ben precise alterazioni a livello cerebrale. D’altra parte è vero che fattori di natura psicologica possano influenzare le manifestazioni cliniche. Infatti non è infrequente osservare un peggioramento, il cammino diventa più lento, il tremore si accentua, per cause apparentemente banali, quali la visita di un amico, una cena al ristorante: uno stato di tensione emotiva o una situazione di stress di qualunque natura può fare apparire un tremore ben controllato altrimenti dalla terapia o accentua un modesto tremito. Così pure la sintomatologia tipica della fase scompensata della malattia, in particolare la fase off, può essere precipitata da una brutta notizia o da uno stato di preoccupazione per la salute di un proprio caro. Il malato parkinsoniano, e non solo lui, va considerato nella sua interezza (possiamo dire corpo ed anima), come persona, per cui non è possibile separare il corpo e considerarlo uno strumento una macchina su cui agire, senza tenere conto dei suoi sentimenti della sua intelligenza e dei suoi desideri. Infatti le interazioni che esistono tra il nostro organismo e la nostra mente, il nostro cervello, sono evidenti e note a tutti.

In questi casi e soprattutto in quei pazienti che hanno un eccessivo timore per le proprie condizioni un supporto psicologico diventa utile. Il malato deve essere rassicurato, informandolo che la malattia può essere curata, che esistono farmaci utili per il controllo dei sintomi, che non esiste pericolo per la sua vita, che il decorso della malattia è molto lento. Laddove esistono poi difficoltà nelle relazioni interpersonali, soprattutto nell’ambito famigliare, l’intervento dello psicologo potrà essere determinante e dovrà agire non solo sul malato ma anche possibilmente su tutto il nucleo familiare.

La malattia di Parkinson costituisce un modello privilegiato per un trattamento mediante trapianto. Infatti in questa malattia è presente una alterazione specifica, che consiste nella perdita delle cellule di una ristretta regione del cervello, la sostanza nera. Il numero complessivo di queste cellule è all’incirca di 500.000. La loro funzione è quella di secernere dopamina a livello dello striato, determinando una normalità dell’espletamento dei movimenti volontari ed automatici. La perdita del 50% delle cellule dopaminergiche della sostanza nera provoca una riduzione dell’80% del contenuto di dopamina nello striato, e questo porta alla comparsa della sintomatologia tipica del Parkinson (Figura 5).

Si tratta quindi di un condizione molto semplice: perdita di cellule di un solo tipo e perdita di una unica sostanza (dopamina); per cui in teoria dovrebbe essere facile potere impiantare nello striato cellule che secernono dopamina, realizzando in questo modo una vera cura e cioè reintegrare il sistema dopaminergico leso dalla malattia.

Ed è proprio questo quello che si sta tentando di fare. Il primo tentativo è stato quello proposto da Madrazo, un neurochirurgo messicano, che aveva eseguito un impianto di cellule cromaffini (cellule in grado di secernere dopamina) prelevate dalla ghiandola surrenale (si tratta di una struttura anatomica che si trova posizionata al di sopra del rene) dello stesso malato, si tratta perciò di un autotrapianto, (perché il materiale impiantato deriva da una formazione appartenente allo stesso individuo operato). I risultati sembravano ottimi, tanto è vero che numerosi autotrapianti di surrenale vennero eseguiti in tutto il mondo. Ci si accorse purtroppo che l’efficacia era minima o nulla per cui questa procedura venne abbandonata.

Si è cercato allora di rivolgersi ad una altra sorgente di cellule e si è pensato di potere utilizzare le cellule mesencefaliche fetali. Per questo scopo si prelevano i mesencefali (il mesencefalo è una struttura situata alla base del cervello, che contiene la sostanza nera) di 4-6 aborti alla 12 settimana di gravidanza (e’ necessario attendere la 12^ settimana, perché a quella data le cellule dopaminergiche sono differenziate e pronte a liberare dopamina) ed il materiale così prelevato viene iniettato nello striato dei due lati. I risultati, noti e provenienti da centri che hanno tutte le caratteristiche della massima affidabilità e serietà, hanno dimostrato che le cellule impiantate attecchiscono, e svolgono la loro funzione (secernere dopamina) tanto è vero che alcuni malati hanno ridotto di molto la levodopa assunta, ed in un caso è stata possibile la sospensione della terapia farmacologica. Si potrebbe concludere di avere risolto così il problema della cura della malattia; è necessaria purtroppo la massima cautela. Abbiamo visto come gli entusiasmi suscitati dal primo intervento di autotrapianto siano poi stati smentiti del tutto, per cui prima di fare certe asserzioni è necessaria la massima sicurezza. In secondo luogo i pazienti così curati, di cui si abbiano notizie sicure, sono ancora troppo pochi. In terzo luogo esiste un problema di natura etica che non è ancora risolto: il dovere fare ricorso per un solo trapianto ad un così elevato numero di aborti. Per questo motivo del tutto recentemente sono state trapiantate cellule mesencefaliche (dopaminergiche) prelevate dal cervello del maiale in alcuni parkinsoniani.

Stando così le cose, le ricerche attuali sono orientate a sviluppare colture di cellule dopaminergiche, che possano essere impiantate nel malato. Ricerche di questo tipo sono ancora in corso, per il momento vengono effettuate solo sull’animale, ed è pertanto prevedibile che in un tempo relativamente breve si potrà iniziare la sperimentazione sull’uomo.

La terapia chirurgica per qualunque tipo di affezione è sempre stata considerata nell’immaginario collettivo un trattamento risolutivo, una cura definitiva. Questo però non è sempre vero ed in particolare per quanto concerne la malattia di Parkinson.

In passato sono stati provati vari procedimenti chirurgici, tra questi quello che ha dato i migliori risultati è l’intervento stereotassico, lesionale di alcuni nuclei profondi cerebrali. Attualmente l’intervento chirurgico consigliato è quello di stimolazione di differenti nuclei situati profondamente nel cervello: i nuclei sottotalamici, i nuclei pallidi interni, ed il nucleo ventrale intermedio del talamo. Vediamo di rendere chiaro questo metodo e di capire in che cosa consiste.

Nella malattia di Parkinson il circuito che collega tra di loro vari nuclei del cervello, il circuito motorio è alterato nel suo funzionamento (Circuito striato-pallido-talamo-corticale) (Figura 6). Questo circuito funziona in modo tale che le informazioni che arrivano al cervello, informazioni che sono state elaborate da quelle stesse strutture che compongono il circuito motorio, sono precise e ben formulate per permettere lo svolgimento normale dei movimenti volontari ed automatici.

Quello che è stato possibile accertare è che alcuni nuclei sono in uno stato di eccitazione eccessiva, funzionano troppo, per cui impediscono lo svolgimento dell’attività motoria e determinano rigidità e bradicinesia. Si è anche dimostrato che sono, in particolare, iperfunzionanti il nucleo pallido ed il nucleo subtalamico. Se noi riportiamo alla normalità questi nuclei ed in particolare impediamo questo eccesso di attività, i disturbi sopracitati (acinesia e rigidità) scompaiono, così pure il tremore.

Questi nuclei sono situati al centro del cervello, in profondità, circondati da altro tessuto cerebrale per cui non possono essere raggiunti con il bisturi perché troppo gravi sarebbero le conseguenze per il malato. Per raggiungerli si utilizza il metodo stereotassico, questa metodica consiste nell’utilizzo di un atlante spaziale che permette la precisa indicazione del nucleo che si vuole raggiungere e di una sonda sottilissima che va a posizionarsi con il suo terminale, la punta, proprio sulla struttura bersaglio: nel nostro caso sul nucleo subtalamico o nel pallido interno o nel talamo. La stimolazione del nucleo, che viene effettuata tramite uno stimolatore esterno, posto sottocute nella porzione alta del torace, determina il blocco funzionale del nucleo stesso, si ottiene così il risultato terapeutico.

Noi sappiamo che il malato può essere altrettanto ben controllato nei suoi sintomi con la terapia farmacologica, ed infatti i malati conservano una buona autonomia per lungo tempo con la levodopa o con i dopaminoagonisti. E’ questa la fase compensata della malattia, per la quale l’intervento chirurgico non viene proposto. Quando compaiono i sintomi della fase scompensata di malattia (oscillazioni motorie, fenomeno on-off, ipercinesie), si pone il problema chirurgico.

L’indicazione dell’intervento chirurgico stereotassico di stimolazione dei nuclei profondi è quindi quella del malato che abbia frequenti periodi di blocco, numerose ipercinesie, fenomeni entrambi che riducono considerevolmente la capacità motoria, l’autonomia motoria, l’espletamento delle attività quotidiane. I risultati ottenuti fino ad oggi con questa metodica sono molto soddisfacenti, infatti la maggior parte dei parkinsoniani che sono stati operati ha avuto un notevole vantaggio.

Ci si potrà chiedere se esistono indicazioni particolare per scegliere quale nucleo stimolare: si può dare una risposta che va considerata di carattere generale, in quanto la scelta è sempre individualizzata. In generale si preferisce il nucleo talamico, laddove il sintomo preminente sia un tremore scarsamente controllabile con la cura; si sceglie il nucleo pallido, se prevalgono le ipercinesie; e si opera sul nucleo sottotalamico nei casi in cui siano massimi i periodi off e l’acinesia.

Controindicazioni all’intervento sono: notevole scadimento delle condizioni generali, una età avanzata (al di sopra dei 70-75 anni), la presenza di un deterioramento intellettivo, qualsiasi condizione che implichi una ridotta aspettativa di vita.

Una domanda sempre connessa agli interventi chirurgici concerne i rischi, quali sono i rischi?

Qualunque intervento chirurgico ha tra i suoi rischi quello di potere essere la causa della morte del malato operato. Un rischio di morte esiste quindi anche per queste operazioni, anche se non sono mai stati riportati decessi che potessero essere considerati la conseguenza di questa metodica chirurgica. Le complicazioni si verificano in una percentuale molto bassa (all’incirca 1%) e sono rappresentate da piccole emorragie intracerebrali, lungo il decorso della sonda, di solito non sintomatiche o che danno luogo a paresi di breve durata. Più di rado si possono avere processi infiammatori in particolare in corrispondenza del foro di trapano.

La medicina più efficace è ancora la levodopa (Madopar o Sinemet). Esiste un problema con questa sostanza, e cioè il fatto che a distanza di anni (da 5 a10), durante i quali il malato ha assunto regolarmente e quotidianamente la levodopa, compaiono numerosi effetti collaterali assai disturbanti, ed in particolare le fluttuazioni motorie e le ipercinesie

Le fluttuazioni motorie consistono nel fatto che durante la giornata il malato presenta delle variazioni consistenti nella sua capacità motoria, nell’esecuzione delle sue prestazioni motorie, per cui passa in modo più o meno repentino da una condizione definita "fase on" ad una altra definita "fase off". Nella "fase on" il parkinsoniano è in grado di svolgere tutte le attività della vita quotidiana (vestirsi, mangiare, lavarsi, parlare, levarsi dal letto ecc.) nella "fase off" invece tutte queste abilità diventano difficoltose o impossibili e ricompaiono i sintomi della malattia (rigidità, acinesia, tremore), che erano assenti nella "fase on" (per una più diffusa illustrazione delle fluttuazioni motorie fare riferimento alla domanda : cosa sono le fluttuazioni motorie?).

Le ipercinesie sono movimenti involontari che si associano e si sovrappongono ai movimenti volontari, queste ipercinesie possono interessare tutti i distretti corporei (mano, braccio, piede, faccia, tronco etc.), in alcuni casi ed all’inizio della loro comparsa sono limitati ad un arto di un solo lato, di modesta entità e non provocano causa di disabilità. Quando i movimenti involontari sono più intensi, bruschi, e generalizzati diventano causa di impedimento, limitando la capacità di muoversi del malato, e disturbando l’azione volontaria, quale ad esempio tutti gli atti necessari per l’alimentazione. Le ipercinesie compaiono durante la fase on e sono l’espressione dell’attività esagerata della levodopa (per una più completa comprensione delle ipercinesie vedi la domanda: cosa sono le ipercinesie?).

Le fluttuazioni motorie e le ipercinesie realizzano la cosiddetta "fase scompensata della malattia". Stando così le cose si è cercato di utilizzare delle strategie terapeutiche che riducessero il rischio di comparsa di questa fase, che è anche identificata come "sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa". La prima proposta, ovvia, che è stata fatta per ritardare il più a lungo possibile l’inizio della fase scompensata della malattia (o sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa) è quella di ritardare il più a lungo possibile l’introduzione della levodopa stessa. Il ragionamento che sta alla base di questa proposta è molto semplice, se io ritardo l’assunzione della medicina, le complicanze verranno più tardi. Il problema non è così semplice perché si è visto che i principali fattori che facilitano la comparsa degli effetti collaterali sono la gravità della malattia, la rapidità di progressione della malattia e l’età di esordio della stessa (prima dei 60 anni). D’altra parte è importante una altra considerazione; se noi non diamo al nostro malato la levodopa per un periodo piuttosto lungo, non gli permettiamo di godere per tutto quel periodo dei benefici derivanti dall’uso della levodopa. Esistono però altri farmaci per la terapia della malattia in grado di controllarne i sintomi, per cui si può proporre di incominciare con uno di questi: anticolinergici, amantadina, dopaminoagonisti.

Consideriamo i vantaggi e gli svantaggi di queste medicine.

• anticolinergici (Artane, Akineton, Disipal, Tremaril). Questi farmaci hanno per lo più un beneficio modesto, ma in alcuni casi anche consistente in particolare sul tremore, per cui è raro un buon controllo della sintomatologia e spesso il malato chiede un rafforzamento della cura. L’efficacia degli anticolinergici non è sempre evidente, si calcola che vi sia una buona risposta nel 20% dei malati. Controindicazioni assolute all’uso degli anticolinergici sono: il glaucoma ad angolo acuto, l’ipertrofia prostatica, perché entrambe queste condizioni possono aggravarsi, e per ultimo l’età avanzata (al di sopra di 70 anni) perché facilitano i disturbi della memoria. Pertanto si può incominciare la terapia con uno di questi farmaci, avendo ben presenti le limitazioni sopraddette.

• Amantadina (Mantadan). Per l’amantadina valgono le stesse considerazioni fatte per gli anticolinergici senza averne le controindicazioni.

• Dopaminoagonisti (Parlodel, Dopergin, Nopar, Requip) I dopaminoagonisti hanno una efficacia paragonabile a quella della levodopa e numerosi studi hanno dimostrato che quei pazienti che avevano incominciato la terapia con uno di questi farmaci avevano presentato con minore frequenza e più tardivamente la "sindrome da trattamento a lungo termine con levodopa" rispetto a quei malati che avevano assunto fin dall’esordio della malattia la levodopa. Questi farmaci devono essere usati solo sotto stretta sorveglianza e su consiglio di medici competenti nella malattia di Parkinson. Infatti l’introduzione del farmaco deve avvenire in modo assai lento e graduale, poiché numerosi sono gli effetti collaterali anche spiacevoli, che possono verificarsi con un uso "garibaldino" o scriteriato della medicina. Il dopaminoagonista è comunque non altrettanto valido della levodopa, e quando usato da solo, in monoterapia, risulta efficace nell’80% dei malati per i primi due anni, nel 50% fino 3 anni, e solo nel 20% dopo 5 anni di trattamento. Nonostante queste osservazioni il dopaminoagonista risulterebbe il farmaco di prima scelta a cui aggiungere nel decorso della malattia, quando si osserva un peggioramento, la levodopa.

Prima di decidere con quale farmaco iniziare la cura sono necessarie altre considerazioni e valutazioni che vanno discusse con il malato, in particolare bisogna tenere conto dell’età, della professione, e della filosofia di vita del paziente. Facciamo alcune esemplificazioni.

Il Sig. Mauro Bianchi, di 74 anni, presenta da un anno una sintomatologia parkinsoniana, caratterizzata da un tremore della mano destra e da un impaccio motorio dell’arto inferiore omolaterale. In questo caso si potrà consigliare come farmaco di prima scelta la levodopa. Infatti gli anticolinergici non sono consigliabili, poiché potrebbero compromettere l’efficienza intellettuale (memoria ed attenzione). I dopaminoagonisti hanno una minore maneggevolezza e provocano più facilmente effetti collaterali (soprattutto ipotensione ortostatica). Infine l’aspettativa di vita per un uomo di 74 anni è mediamente di 6/7 anni, per cui vi è un arco di tempo che corrisponde esattamente al tempo durante il quale la levodopa mantiene la sua efficacia nella maggior parte dei soggetti. Pertanto non vi sono ragioni per non usare la levodopa che è sicuramente efficace e ben tollerata.

Nel caso invece di una persona giovane, di 52 anni, che ha davanti a se ancora molti anni da vivere si potrà ritenere più conveniente iniziare la cura con i dopaminoagonisti, verificarne l’efficacia e mantenere il dopaminoagonista da solo il più a lungo possibile.

Esistono poi condizioni particolari: un manager, un politico, un attore che deve presentarsi e che vuole apparire sempre al meglio delle propria efficienza psicofisica, anche se giovane richiederà con ogni probabilità una terapia con levodopa. Infatti è improbabile che un trattamento con anticolinergici o con dopaminoagonisti sia capace di ottenere un ottimo controllo dei sintomi, cosa che invece può essere realizzata con l’uso della levodopa.

Esiste infine da prendere nella dovuta considerazione la filosofia di vita del singolo individuo parkinsoniano, che va rispettata. Possiamo estremizzare le situazioni: 1) da una parte vi sono coloro che ritengono che la vita vada vissuta nella sua completezza e che preferiscono "vivere un giorno da leone piuttosto che cento anni da pecora", 2) dall’altra parte stanno coloro che invece, timorosi degli effetti delle medicine, prediligono la sofferenza al benessere, e si dichiarano disponibili a sopportare condizioni di vita mediocri anche per lungo tempo, nella speranza di avere un ritardo nella comparsa di una condizione ritenuta pericolosa. Nella prima condizione sarà con ogni probabilità necessario usare la levodopa e nella seconda invece si potrà iniziare con il dopaminoagonista.

Alcuni giornali hanno riportato la notizia che il fumo di sigaretta protegge dalla malattia di Parkinson. Questa è un vecchia storia che nasce dai risultati di alcuni studi epidemiologici; secondo questi studi i soggetti parkinsoniani meno frequentemente dei soggetti non parkinsoniani fumano. Si è pensato allora che il fumo di sigaretta avesse un effetto preventivo sulla comparsa della malattia, secondo altri la diversa frequenza sarebbe determinata dal fatto che molti fumatori muoiono prima della comparsa dei sintomi della malattia di parkinson per altre cause (infarto cardiaco e tumore polmonare), perciò la diversa frequenza.

La spiegazione potrebbe essere una altra, e l’interpretazione che viene data è la seguente: il soggetto parkinsoniano avrebbe alcuni tratti specifici del carattere che costituiscono una condizione premorbosa facilitante la comparsa della malattia. Il parkinsoniano già prima di ammalarsi è un soggetto introvertito, scrupoloso, pignolo, con un tono dell’umore serio o depresso, che non riceve piacere dai cosiddetti vizi, per cui non gradisce l’alcool e rifiuta il fumo. Quale sia l’interpretazione corretta non saprei dire, certamente non si può consigliare di fumare per combattere la malattia.

La possibilità che il fumo abbia una azione antiparkinsoniana è stata curiosamente studiata da alcuni medici Giapponesi che hanno valutato lo stato di malattia prima e dopo avere fumato una sigaretta o dopo due sigarette in alcuni parkinsoniani. Questi studi non sono stati ripetuti da altri studiosi in nessuna parte del mondo.

In uno dei foglietti illustrativi di una medicina a base di levodopa (Madopar) viene segnalata la opportunità di non assumere la vitamina B6 perché contrasta l’effetto della levodopa. Questa osservazione corrisponde a verità poiché la vitamina B6 facilita l’azione di una sostanza presente nel nostro organismo, nel sangue, che distrugge la levodopa stessa, riducendo quindi la quantità di levodopa disponibile per il cervello.

Questo fenomeno però non si verifica con i preparati commerciali di levodopa a nostra disposizione, sia Madopar sia Sinemet, poiché in questi preparati è associata alla levodopa una altra sostanza (benserazide per il Madopar, e carbidopa per il Sinemet), che ha proprio il compito di bloccare l’azione della Dopadecarbossilasi, cioè di quello enzima, che come abbiamo appena detto, distrugge la levodopa.

La dopadecarbossilasi è un enzima che trasforma la L-Dopa presente nel sangue in dopamina, la dopamina non passa la barriera ematoencefalica e non può entrare nel cervello, il risultato pertanto dell’attività di questo enzima sarà quello di ridurre la quantità di levodopa nel sangue e quindi di levodopa che può entrare nel cervello e poi essere trasformata nella dopamina necessaria per combattere i sintomi della malattia.

La risposta alla domanda è quindi: si può con tutta tranquillità, laddove necessario, assumere composti a base di vitamina, ivi compresa la vitamina B6, poiché il temuto effetto non può realizzarsi quando si usano i normali preparati commerciali a base di levodopa.

Il malato che presenti da pochi mesi la malattia o che sia ben compensato dalla terapia, anche dopo molti anni, non ha difficoltà nella guida della propria autovettura.

Curiosamente alcuni malati riferiscono che durante la guida della automobile, o quando si trovano in automobile, i sintomi della malattia regrediscono o scompaiono del tutto e questo in particolare per quanto concerne il tremore. E’ possibile che il meccanismo di attenzione, la sollecitazione sensoriale visiva facilitino le prestazioni motorie, ma è anche possibile che i continui movimenti necessari per condurre una autovettura facciano scomparire il tremore tipico del parkinsoniano che è un tremore a riposo.

La scomparsa del tremore in automobile richiama alla memoria la singolare osservazione di Charcot compiuta a metà dell’800. Charcot era, a quell’epoca, il più famoso neurologo del mondo, francese, insegnava a Parigi, e le sue lezioni erano straordinarie e venivano seguite non solo dagli studenti ma anche da molti medici e neurologi. Un volta viaggiando in treno si trovò nello stesso scompartimento nel quale si trovava seduto davanti a lui un parkinsoniano e notò che, durante le fermate del treno, il signore parkisoniano presentava un evidente tremore, mentre, quando il treno era in movimento, ed allora i treni erano alquanto traballanti, il tremore si riduceva consistentemente fino a scomparire. Sulla base di questa constatazione, il grande neurologo francese ideò e fece costruire una poltrona traballante sulla quale faceva sedere i malati parkinsoniani. Questa poltrona (le fauteuille tremblant) è esposta nel museo della Salpetrière a Parigi. Si può allora supporre che il viaggiare sia terapeutico per i malati? La risposta a voi.

Quando il parkinsoniano presenti una grave compromissione delle sue prestazioni motorie, vuoi perché va soggetto al fenomeno on-off, vuoi perché ha discinesie disturbanti i movimenti volontari ed automatici, è sconsigliabile l’uso della macchina.

Il termine sindrome extrapiramidale è un termine assai generico e sta ad indicare che esiste un disturbo del movimento probabilmente dovuto ad una compromissione dei Gangli della base ma di cui ci sfugge la natura e che non può essere classificato. Pertanto non ritengo necessario dilungarci su questo argomento. Si ha spesso l’impressione che questa definizione "extrapiramidale" venga usata al posto di parkinsoniana per non spaventare il malato che è venuto per la prima volta a farsi visitare.

Sindrome parkinsoniana o parkinsonismo vuole significare che il quadro parkinsoniano presentato da un malato non è dovuto alla malattia di Parkinson (la forma idiopatica, la tipica o vera malattia di Parkinson) ma, o è la conseguenza di una causa nota ed identificabile, o è parte di una sindrome degenerativa del sistema nervoso centrale di altra natura.

Quando la causa della sintomatologia parkinsoniana è nota, si parla di sindrome parkinsoniana secondaria, o di parkinsonismo secondario: Le cause possono essere varie, la più frequente è quella farmacologica (neurolettici in particolare), altre sono rappresentate da disturbi circolatori, sostanze tossiche, infezioni, tumori ed idrocefalo normoteso.

Come abbiamo appena detto, la sindrome parkinsoniana può far parte di altre affezioni degenerative del sistema nervoso centrale, le più frequenti tra queste sono la atrofia multisistemica (distinta in tre varianti la degenerazione striatonigrica, l’atrofia olivopontocerebellare e la malattia di Shy-Drager), la paralisi sovranucleare progressiva e la degenerazione corticobasale.

Cosa cambia in pratica per il paziente che abbia una sindrome parkinsoniana rispetto al malato che abbia una malattia di Parkinson?

A questo punto è necessario tenere conto delle diverse sindromi parkinsoniane secondarie e di quelle associate a malattie degenerative differenti.

Nel caso di un parkinsonismo indotto da farmaci è possibile e prevedibile la regressione di tutta la sintomatologia, e quindi la guarigione, dopo la sospensione della medicina responsabile. Nel caso dell’idrocefalo normoteso si può intervenire chirurgicamente ed ottenere un deciso miglioramento.

Nel caso del parkinsonismo vascolare il trattamento farmacologico specifico antiparkinsoniano non è efficace e scarsi sono i risultati della terapia antipertensiva ed antiateroclerotica, almeno per quanto concerne il quadro parkinsoniano.

Così pure le sindromi parkinsoniane su base degenerativa non ottengono grandi risultati dalla terapia con levodopa, ma ne ricevono in genere un certo beneficio, per cui è sempre opportuno in questi pazienti verificare la risposta alla levodopa.

La scoperta della L-Dopa, o levodopa, è dovuta alla fortunata coincidenza del lavoro svolto da due ricercatori, che operavano autonomamente ed indipendentemente l’uno dall’altro, il dr Carlsson ed il dr Hornykievicz.

Il dr Carlsson, svedese, studiava, nel suo laboratorio di Goteborg, l’effetto che provocava la reserpina nei topi da esperimento. La reserpina è una sostanza ad azione antipertensiva, che è stata utilizzata per molti anni per la cura dell’ipertensione arteriosa nell’uomo. Somministrando la reserpina ai suoi topolini Carlsson osservò che gli animali diventavano acinetici, non si muovevano più, avevano il dorso incurvato (vedi fig 6) e presentavano tremori. I topolini avevano un comportamento simile a quello del soggetto parkinsoniano (siamo alla fine degli anni 50). Il ricercatore svedese osservò anche che la reserpina provocava la deplezione di dopamina e di noradrenalina in una determinata struttura del cervello, in particolare dello striato (lo striato contribuisce alla elaborazione dei comandi necessari per l’attività motoria, sia volontaria, sia automatica). Ebbe la fortunata idea di somministrare la L-Dopa ai topolini che avevano assunto la reserpina ed osservò che i sintomi "parkinsoniani regredivano completamente", questo perché la L-Dopa veniva trasformata in dopamina proprio nello striato e determinava il ritorno ad una condizione di normalità

In una altra Nazione, in Austria a Vienna, Hornykievicz stava facendo ricerche sul cervello dei soggetti parkinsoniani, e studiava in particolare il contenuto di alcune sostanze biochimiche delle regioni cerebrali tipicamente colpite dalla malattia. Fu così che per primo individuò il principale e caratteristico difetto biochimico della malattia: la notevole riduzione di dopamina a livello dello striato. Aveva dimostrato lo stesso difetto biochimico nella stessa regione cerebrale, che era stato trovato da Carlsson nei topolini. La possibilità di antagonizzare l’effetto della reserpina con la L-Dopa, come dimostrato da Carlsson nell’animale da esperimento ha suggerito ad altri ricercatori l’idea di provare questa stessa sostanza, la levodopa, anche nell’uomo colpito dalla malattia di Parkinson. Fu così che negli anni 60 furono compiute le prime sperimentazioni nei soggetti parkinsoniani e si vide la grande efficacia della medicina che in pochi anni venne introdotta in tutti i paesi del mondo. Questa fu una grande scoperta per tutti malati parkinsoniani, perché dopo l’introduzione della L-Dopa nella terapia della malattia di Parkinson, la qualità della vita dei parkinsoniani migliorò consistentemente, e l’aspettativa di vita, la durata della vita, che in epoca prelevodopa era di molto ridotta, tornò ad essere assai vicina a quella della popolazione generale.

Per questa domanda esistono probabilmente diverse risposte, risposte che vanno adeguate alla diversa personalità dei malati. Riteniamo utile, ciononostante, dare una indicazione di carattere generale che ci sembra possa costituire una modalità operativa utile per tutti i malati.

L’atteggiamento migliore da assumere per il malato, soprattutto in fase iniziale di malattia, è quello che potremmo definire propositivo, conoscitivo, positivo e combattivo. E’ necessario cercare di combattere la malattia, e non lasciarsi sconfiggere dalla malattia, assumendo una posizione di passività, rinunciataria o peggio ancora di disperazione. Certamente non è facile (mentre è facile parlare e discettare), ma è ‘unico modo che ci può aiutare a superare il trauma psicologico derivante dalla consapevolezza di essere malati.

Per raggiungere questo scopo è necessario sapere che la malattia non è invalidante, come si dice, la malattia progredisce, ma la progressione è lenta. E’ necessario sapere che esistono farmaci attivi contro i sintomi, farmaci che determinano un miglioramento importante e che permettono di mantenere a livello di normalità la propria attività per molti anni ancora (10 e più anni). E’ necessario sapere che vi sono strumenti terapeutici utili per risolvere gli eventuali problemi che possono comparire a distanza di numerosi anni dall’inizio della terapia. E’ necessario sapere che la ricerca sulla malattia è in continua evoluzione e che quindi sarà possibile scoprire nei prossimi anni altri farmaci, ma soprattutto trovare strumenti utili a prevenire, a rallentare e bloccare il decorso della malattia.

E’ quindi fondamentale l’opera dell’informazione, ma allo stesso tempo è importante l’opera di rassicurazione che deve essere condotta dal medico. Il parkinsoniano deve sapere che può contare sui consigli del medico, sulla sua esperienza e sulle sue capacità professionali. E’ d’altra parte questa una regola che vale per tutte le malattie e per tutte le persone sofferenti.

Alcuni malati fanno risalire l’inizio della malattia al periodo immediatamente successivo ad un intervento chirurgico, ad una anestesia generale ed ipotizzano un rapporto di causa effetto tra i due eventi: anestesia-intervento e malattia di Parkinson. E’ probabile che l’intervento chirurgico venga vissuto come un evento importante della propria vita e che quindi acquisisca un valore particolare da riferirsi ad una malattia che ha di solito un esordio silenzioso e subdolo. E’ possibile che la comparsa dei sintomi della malattia avvenga in modo del tutto fortuito in coincidenza con un’anestesia.

E’ pur vero d’altra parte che alcuni malati hanno notato per la prima volta la presenza di un tremore in un arto (ad esempio il braccio sinistro) nella fase di risveglio dall’anestesia. Un interpretazione semplice di questo evento è riferire l’esordio dei sintomi ad una situazione di stress quale può essere la sala operatoria. Questo va d’accordo con quanto riferiscono diversi parkinsoniani, e cioè di avere notato la presenza di un tremore della mano che compariva soltanto in condizioni di stress (emozione, tensione, attesa ecc.), a volte già molti anni prima dell’instaurarsi dei sintomi più tipici e completi della malattia, vale a dire il rallentamento dei movimenti e la rigidità. Un’altra interpretazione, che non ha alcuna dimostrazione reale, potrebbe essere che le sostanze anestetiche che agiscono a livello cerebrale modifichino il contenuto di dopamina o interferiscano in qualche modo con il metabolismo dell dopamina, per cui una condizione preclinica di malattia (il malato parkinsoniano è portatore delle alterazioni anatomiche e biochimiche della malattia, ma non manifesta ancora i sintomi della stessa) viene ad essere evidenziata ad esempio e di solito sotto forma di tremore.

Concludendo riteniamo che in buona parte dei casi il rapporto sia solo casuale, ed in altri sia dovuto alla condizione di stress, provocata dall’intervento chirurgico.

Spesso il malato o i suoi famigliari chiedono consigli ed informazioni sulla località climatica migliore ove poter trascorrere le vacanze. Non esiste un ambiente naturale che sia più indicato per la malattia, l’ambiente migliore è quello più gradito sia sotto l’aspetto naturalistico, sia sotto l’aspetto umano. In altre parole per passare una piacevole vacanza, che ci ritempri nel fisico e nello spirito, è bene scegliere il luogo e la compagnia che ci sono graditi. Si può perciò consigliare la montagna, come il mare e la campagna o la propria casa.

Il malato parkinsoniano, che sia in fase avanzata di malattia, sopporta male i gradi estremi delle temperatura e tollera male l’eccesso di calore. Infatti, quando la malattia dura da molti anni, vi possono essere delle turbe dei meccanismi di regolazione della temperatura corporea. Per questi soggetti è conveniente un clima temperato o fresco ed un ambiente ventilato.